也谈保险公司结案率的计算

尚勇涛 明平洲

                           （中国大地财产保险股份有限公司，上海 200120）
　　
　　［摘要］结案率是评估保险行业、保险公司、理赔部门服务品质的重要指标，目前我国尚没有统一的计算标准。本文在总结国内各种结案率计算公式的基础上，根据不同的考核目的，结合理赔业务流程，提出了基于索赔时点、结案时点和事故时点等考核口径的结案率计算公式。其中，索赔时点结案率在考虑客户索赔时效因素的基础上来评估保险行业结案速度，结案时点结案率在考虑上年逐月转回未决案件，并包含注销和拒赔案件的基础上来评估保险公司的结案速度，事故时点结案率基于出险时间用精算三角流量法来评估理赔部门当期服务质量。
　　［关键词］保险公司；已决案件数；未决案件数；结案率
　　［中图分类号］ F840.32 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）02-0079-03
　　Abstract： Claim settlement rate is an important indicator of quality of service of the insurance sector,insurance companies and claim settlement departments.However,there is still no uniform calculation formula of it in China.Considering different appraisal purposes and the process of claim settlement,this article puts forth a claim settlement rate formula based on point of time of claim report,point of time of settlement and point of time of claimed event after summarizing different formulas applied in China.Specifically speaking,settlement rate on point of time of claim report is to assess the speed of claim settlement of the insurance sector after giving consideration of the timeliness of claim report by clients;settlement rate on point of time of settlement is to assess the speed of claim settlement of insurance companies after giving consideration of unsettled claims of the previous year,including cancelled and rejected claims;settlement rate on point of time of claimed event is to assess quality of service of claim handling departments in the current period by applying the actuarial triangular flow projection method.
　　Key words：insurance company; number of claims settled; number of claims unsettled; claim settlement rate
　　
　　结案率是反映保险行业、保险公司、理赔部门一定时期的工作效率，评估理赔品质的重要指标，然而，国内对结案率计算没有统一的标准，目前，许多保险公司使用的结案率公式如下：
　　结案率＝已决件数／（已决案件数＋上年未决案件数）×100%（1）
　　由于公式（1）存在许多缺点，如不同区间的结案率不具有可比性、不含当年新增未决数等，为此，周德俊先生在《保险研究》2004年11期发表《科学设置结案率指标进行精细化管理》一文，对公式（1）进行了修正，公式为：
　　结案率＝已决案件数／（已决案件数＋未决赔案数×A／12）×100%其中，A＝１，２，……，12（2）　　
　　部信息集成化管理是集团化管理的基础和先导，是提高管理效能的前提。
　　目前国内规模较大的保险公估公司如深圳民太安、广东方中等不但建有公司网站，而且自主开发出了公估业务信息管理平台、询价系统等业务即时管理与业务支持平台。
　　建立公司信息化管理系统：（1）网站。 建设网站，一方面对外宣传公司形象、发布相关信息、与利益相关者进行信息沟通等；另一方面，通过网站进行内部员工信息交流、传递以及员工培训等。（2）内部局域网。随着信息和知识的爆炸，网络信息化的传递愈来愈显出其高效性、便捷性和及时性，因而公司内部局域网的价值就愈加突出。从目前公估公司已开发的内部局域网系统功能来看，主要还只是针对作业面的业务管理与业务支持的数据库系统，综合性的管理信息并没有通过网络进行迅速传达。鉴此，应当有以下信息模块的补充（见表1）。
　　［编辑：傅晓棣］上述公式分母用已决案件数显然扩大了结案率，唐汇龙先生在《保险研究》2005年第9期发表的《保险公司结案率计算公式的再探讨》一文，将公式（2）再次修正，为：
　　结案率＝本年累计已决件数／（本年累计已立案件＋上年未决赔案数×A／12）×100%其中，A＝１，２，……，12（3）
　　公式（3）从统计上平滑了年初结案率太小问题，同时，也解决了时期指标和时点指标可加性问题。但是，由于缺乏数理模型论证，同时，基于年度案件均匀分布，对于不同长度区间的结案率不容易计算，为此，高洪忠先生在《精算通讯》第四卷第3期上发表的《对财险公司结案指标的研究》一文，将公式（3）进行了修正，并用数学模型进行了论证，公式为：
　　对于任意给定的时间［t1,t2］,
　　r*=∫t2t1C(t)dt()∫t2t1B(t)dt+(t2-t1)×A(t1)(4)
　　其中A(t)、B(t)、C(t)分别表示未决赔案数、立案数和结案数随时间的变化函数。
　　上述公式用文字表示为：
　　结案率＝本期累计已决件数/［本期累计已立案件数＋上期末未决案件数×本期累计时间（以年为单位）］
　　以上公式都存在某些缺点和不足，最主要的原因：一是没有结合理赔流程和相关法律法规；二是没有结合公司业务管理目的，因为不同的管理目的有不同的计算公式。
　　一、从不同角度评估结案速度
　　理赔是保险公司履行保险合同承诺的过程，是保险公司外在形象、服务质量和品牌价值的综合体现。其中，结案率，也即未决案件转化成已决案件的快慢，是定量衡量理赔服务品质的重要指标。但是，要准确评估一定时期结案速度，必须从保险行业、保险公司、理赔部门等不同角度出发，根据理赔业务流程和法律法规，采用合理计算公式考评。
　　1.保险行业
　　《保险法》第23条规定，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。第24条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。第27条规定，“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。”以上法律规定表明三点：一是投保人或被保险人有提供索赔单证或凭据资料的义务；二是保险人只有在单证齐全后才履行赔偿义务；三是索赔有时效性。因此，对于因提供单证延迟或小额赔案报案后延迟索赔造成的理赔延迟，应该不能完全归属于保险行业的理赔服务质量问题。特别是小额赔案报案后延迟索赔的现象在车险理赔中表现突出，因为随着国民经济的快速发展，家庭汽车在车险市场上越来越处于主导地位，家庭汽车新手开新车，小擦小刮的小事故比例很高，因为考虑到索赔的机会成本或等几个案子一起赔，往往延缓索赔。而据统计，车险千元以下的案件数占45%以上，因此在考核车险的结案率时必须考虑该因素的影响。结合以上法律法规，基于客观现实基础，为准确公平评估保险行业的理赔工作效率，在计算结案率时，必须剔除以上因素造成的结案率低估。
　　以产险理赔为例，对公式（3）进行修正，产险理赔流程见图1。
　　图1理赔过程时点图
　　如图1，为实现上述目的，在核价时点和理算时点之间，加入索赔时点，表明保险人收集和核对索赔单证是否齐全，如果投保人或被保险人将索赔单证提供齐全后，则案件从立案状态变为索赔提出状态；同时，对于超过索赔时限没有索赔的未决案件，可以作注销处理。为此，公式（3）修正为：
　　结案率＝本年累计结案件数/(本年累计索赔提出数＋上年索赔提出未结案数)×100%（5）
　　其中，结案件数包括立案后的已决、拒赔和注销件数。
　　如图２，一个案件从发生到结案，在实务和统计中要经历多个过程，立案后的注销和拒赔都是产险公司经过查勘并建立档案的案件，流程上同支付赔款的已决案件没有本质区别,因此，必须纳入结案数的统计范围。
　　图2案件状态过程图
　　公式（5）本质就是根据法律法规和工作流程、保险人和被保险人在理赔中各自应付的责任，公平地将理赔延迟时间作了分摊，因此，它可以作为行业服务水平的评估标准。同时，由于统计区间上缩短了理赔延迟期间，上年索赔提出数远小于上年的未决赔款件数，相对于公式（3）也就不再需要用十二分之一进行分摊。
　　2.保险公司
　　从保险公司的内部管理，特别是加强未决管理，提高未决准备金充足率角度出发，公式（4）的优点是可以计算每个时点的结案率，但比较复杂。对于业务增长相对平缓的险种，公式（3）相对比较合理，这里略作修正，即将分子的已决件数修改为结案件数。
　　结案率＝本年累计结案件数／（本年累计立案件数＋上年未决赔案数×A／１２）×100%其中，A＝１，２，……，12（6）
　　对于业务增长迅速的险种，如车险，行业年度平均增长率超过25%，许多中小型公司远大于该增长率，因此采用公式（3）会低估上半年结案率而高估下半年结案率，因为它认为上年未决在全年是均匀分布的，这里采用月度均匀分布进行修正，采用逐月转入法，公式（3）修正为：
　　结案率＝本年累计结案件数／（本年累计立案件数＋上年未决件数期末分摊累计数）×100%（7）
　　其中，上年未决件数期末分摊累计数指截至上年末的未决赔款，根据过去年份事故出险月度结案率进展比例将期末未决在每月进行分摊，在下年度计算结案率时逐月转入进行累计。
　　某保险公司2004年车险结案率分别采用公式（6）和（7）计算的对比图见图３。
　　月份
　　图3结案率对比图
　　实证数据表明：快速增长的业务，上半年公式（6）比公式（7）低估结案率，但下半年并没有出现高估情形，其主要原因是该公司2003年保费月度平均增长率约为14%，但2004年保费比2003年增长约150%，这样导致2003年转入2004年下半年的未决在新增案件数比例大幅降低，其影响极大减少。当然，两种方法对年度最终结案率没有影响。
　　相对于公式（5），公式（6）和（7）忽略了客户不能及时提供资料等因素的延迟，以更严格的口径统计结案率，之所以用它们评估保险公司的结案速度，主要是为加强公司内部管理，提高理赔服务品质，促进保险公司苦练内功，提高行业形象。
　　对于新成立的公司，可以用以下公式计算结案率：
　　本年结案率＝本年累计结案件数／本年累计立案件数×100%（8）
　　当然，如果采用更严格的统计口径考核当年的结案率，用公式（9）会更科学，同时也不受上年度未决影响。
　　3.理赔部门
　　以上结案率有个共同的缺点，即案件数和保单随时间匹配不精确，而且，容易受上年理赔情况影响，主要原因在于它是以日历年为基础的。利用精算方法，为准确评估理赔部门或理赔经理一段时期的理赔工作效率，用事故年度制计算结案率则更为准确，它的优点是不受上期未决的影响；同时，也能更好地考核他们的工作业绩，更容易观察结案进展状况，也不受人为因素影响。为此，公式（3）又可以修正为：
　　结案率＝事故年度制下考核期间的累计结案件数／累计立案数×100%（9）
　　如2005事故年的案件指出险时间在2005年的所有案件，不论何时立案。
　　某公司车险的事故年度制结案率见表1。
　　某公司车险事故年度结案率
　　表1（单位：%）
　　事故
　　季度()3
　　个月()6
　　个月()9
　　个月()12
　　个月()15
　　个月()18
　　个月()21
　　个月()24
　　个月2003年
　　4季度()46.00()77.78()88.30()92.30()95.30()96.30()97.30()98.302004年
　　1季度()48.62()79.83()86.32()91.55()95.26()96.44()97.392004年
　　2季度()45.31()77.81()86.24()90.81()93.82()95.042004年
　　3季度()47.29()83.41()87.44()91.97()93.732004年
　　4季度()50.16()79.16()87.56()90.982005年
　　1季度()47.32()78.96()86.122005年
　　2季度()45.87()79.002005年
　　3季度()46.79平均值()47.09()79.41()86.78()91.26()93.84()95.26()97.39()98.30从表1可以看出，该公司车险案件立案一年后，平均91.26%能够结案赔付，两年后98.3%结案，一般来说，车险赔案发生三年后结案率大于99%；以上数据说明该公司结案速度较快。
　　二、结论
　　结案率的计算是一个复杂的过程，应该根据考核目的和使用场合，采用不同的计算公式，本文中的公式（5）、（6）、（7）、（8）和（9）都是可以选择的合理公式。其中，（5）主要用于行业结案速度评估，（6）和（7）主要用于保险公司经营管理的结案速度评估，（9）主要用于理赔部门或理赔经理的理赔工作效率评估。从统计口径上，公式（6）和（7）比公式（5）更为严格，公式（9）更为精确。建议由保险监管机构或行业协会从行业角度出发按照公式(5)对保险行业的结案率进行统一规划，以便客观合理地树立良好的行业形象。
　　［参考文献］
　　［1］谢志刚.非寿险准备金评估［M］.2005.
　　［2］高洪忠.对财险公司结案指标的研究［J］.精算通讯.Volume4,No.3.
　　［3］周德俊.科学设置结案率指标进行精细化管理［J］.保险研究，2004,(11).
　　［4］唐汇龙.保险公司结案率计算公式的再探讨［J］.保险研究，2005,(9).
　　［编辑：刘晓燕］保险研究2006年第2期法律经纬
　　［作者简介］尚勇涛（1965—），男，工学硕士、MBA、高级经济师，主要从事再保险、风险管理与理赔管理方面的研究，现任中国大地财产保险股份有限公司车险部/核赔部副总经理；明平洲（1972—），男，硕士，主要从事财险产品开发、精算和业务核算分析工作，在《保险研究》、《中国保险》、《上海保险》等国内报刊发表多篇论文，现供职于中国大地财产保险股份有限公司车险部。