论机动车辆保险的理赔管控

蒋玮

                      （中国保险监督管理委员会贵州监管局，贵州 贵阳 550002）
　　
　　［摘要］机动车辆保险是财产险的“龙头”险种，对财产保险的经营起着举足轻重的作用。车险改革是保监会推进保险业市场化进程的重大举措。目前，机动车辆经济效益下滑成为困扰改革的突出问题。理赔管控是影响经济效益的关键因素。目前存在的问题主要有赔付率考核指标不科学、经营管理粗放、违规经营行为时有发生。保险公司应树立效益观念、成本观念，采用历年制赔付率指标准确反映车险经营业绩。采用逐案计提的方式计提未决赔款准备金等来强化理赔管控，提高经济效益。
　　［关键词］机动车辆保险；理赔管控；经营效益
　　［中图分类号］ F842.65 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）01-0071-03
　　
　　近年来，机动车辆保险(以下简称“车险”)发展迅速，  自 2001年起保费收入已连续3年占财产险市场份额的60％以上［1］，在财产险中占有十分重要的地位。车险条款费率管理体制改革是保监会贯彻落实十六大精神，实践“三个代表”思想，推进保险业市场化进程改革的重大举措，它翻开了我国保险业发展史上新的一页，标志着车险的经营管理跨入新的发展时期。全面提升车险经营管理水平和经营效益，确保改革成功，对保险业的健康发展具有重要意义。
　　一、经济效益是车险市场化的关键
　　 (一)车险经济效益下滑的问题不容忽视
　　伴随车险业务规模的不断扩大，近年车险经济效益也在大幅下降。以贵州省为例，1999年至2001年，贵州省车险保费收入虽保持12％左右的增长速度，但综合赔付率［2］却由58．43％增至63．3％，致使经营成本由85．93％增至96．2％，理论获利空间由14．07％降至3．8％，其中营业车经营成本更是高达 110％以上。2003年上半年，车险赔款支出增幅达17．5％，高于保费收入增幅7个百分点，同时，车险改革使车均保费与车均保额呈现反方向发展态势，致使承担的风险责任扩大，经营形势日趋严峻，保险公司承受了空前的车险经济效益下滑甚至亏损的压力，经济效益下滑的问题已不容忽视。
　　经济效益是社会主义市场经济条件下保险公司经营活动的内在直接动力，也是充分体现社会效益的基础。车险改革目标之一是提高保险公司经营管理水平，提高效益。因此，摆脱车险经营效益下滑的困境，这对确保达到改革的目的情况下，方可向被保险人或受益人发出并送达《拒付通知书》。拒付理由一定要充分，遣词用句必须准确，不能有丝毫的疏漏，否则将可能导致前功尽弃甚至出现诉讼的不利后果。
　　8.做好应诉的必要准备。一般来说，理赔人员在对赔案正式作出拒付处理时，主观上都要做好应诉的思想准备。“谁主张、谁举证”，拒付的证据包括承保资料、索赔资料、调查取证资料、书面证明或询问笔录等等。其证据必须符合真实性、关联性、合法性特点，具有充分的说服力，证据越多，取胜的把握越大。在理赔实践中，这方面的经验教训也相当多。
　　综合以上几点，可以看出理赔拒付在保险经营中的重要性及其技巧性。处理寿险理赔案件，一方面要遵循“重合同、守信用，实事求是，准确、及时”的原则；另一方面又要认识到寿险合同是一种射幸合同，保险事故的发生是不确定的，是否给付及如何给付保险金，要根据出险事故的性质与保险契约的内容来决定。赔之有理，拒之有据，是保险人履行合同义务的最终体现。同时，理赔拒付不是简单、易行之事，应充分贯彻“谁主张、谁举证”这一核心理念，让拒付严谨、公正，切实维护合同双方当事人的权利和义务，让寿险合同赖以存在的法制环境更加深入人心。  
　　［参考文献］
　　［1］陈冬至.寿险理赔典型案例选编［M］.广东人民出版社，2004，3.
　　［编辑：傅晓棣］的，乃至实现财产险健康发展和整个保险业市场化进程改革的顺利推进都至关重要。
　　 (二)降低赔付率是提高车险经济效益的有效途径
　　经济效益通过利润体现，利润核算通常是通过计算利润和利润率两个指标来进行的。营业利润可简化为以保费收入为主的营业收入扣除成本、费用和税金后所得。由于保险经营具有负债和成本后计的特殊性，因此，经济效益的优劣，在很大程度上取决于保险经营成本的大小。
　　从成本构成看，固定成本及变动成本中的税收、手续费等项目相对稳定，而主要项目——赔款，在每一会计年度需要支付多少，却具有不确定性，从而决定了盈利水平具有不确定性，赔款增加就意味着利润总额减少。
　　从保险商品的价值量的保费表现形式看，它表现为：纯保费 (P+R)+附加保费(C+V+M)，P为用于补偿经济损失的那部分价值；R为用于将来赔付或其他用途的准备金部分；C为保险经营过程中所占用的固定资产转移的价值和其他费用等；V为提供经济保障劳务所耗费的一切活动价值；M为利润。当企业经营管理水平高，单位保险商品中P+R降低，M就会增大，保险商品也就获得了较高的盈利。
　　因此，赔款与利润总是此消彼长的，赔付率作为利润的直接扣除，对利润的影响度最大、最直接。在车险经营中，我们必须牢牢抓住赔付率这一“牛鼻子”，通过强化理赔管控，真实准确地反映和评价赔付情况，努力把赔付率控制在合理的范围之内，以创造良好的经济效益和社会效益。
　　二、现行车险理赔管理中存在的问题及其危害
　　(一)赔付率考核指标不科学，未决赔款准备金计提标准不确定
　　赔付率是反映保险公司经营管理活动质量的指标，现阶段，绝大多数公司采用会计年度制赔付率指标来对车险经营管理活动进行评价，即：某一会计区间车险已决赔款／同一会计区间车险保费收入。而这一指标不能真实反映保险公司车险的经营业绩。其原因：一是多数情况下车险的保险责任期通常与会计核算期不一致，往往造成部分标的的赔款支出与保费收入确认期间分离，当年保费收入责任期要延续到下一年；二是就赔款而言，未决赔款是保险公司将来的支出，因而在计算赔付率时不能只考虑已决赔款。
　　未决赔款是保险公司的主要负债之一，未决赔款估算准确与否，对了解真实的偿付能力至关重要。目前的有关法律、法规只是对未决赔款准备金的提取作了原则性的规定，而未明确具体的估算范围及方法。如：《保险法》只规定了必须提取准备金；《保险公司财务制度》也只是规定，对已发生已报告未决赔款准备金的计提按最高不超过当期已经提出的保险赔偿或者给付金额的 100％提取，已发生未报告未决赔款准备金的计提按不超过当年实际赔款的4％提取。致使实际操作中未决赔款准备金的提取随意性较大。
　　 (二)经营管理粗放
　　长期以来，由于观念陈旧，体制、考核机制等不健全，诸多保险公司过于注重规模，盲目追求市场份额，以保费论英雄，缺乏效益观念、成本观念，滋生了重规模、轻效益，重数量、轻质量的思想，经营管理粗放，从而严重影响了赔款的准确性。其主要表现在：一是理赔流程不清晰，权限划分不明确，经营单位不按规定程序、权限办事，使得人情赔款、滥赔、乱赔现象时有发生，人为增大赔款支出。以贵州省某基层公司为例，该公司万元以上车险赔案中，理赔资料不齐的赔案高达30％，至今尚有1996年的预付赔款未结案。二是事故现场到达率低，缺乏准确的第一手资料，增大了道德风险发生的机率，赔款中“水份”增加；三是未能有效运用现代电子技术反映、跟踪和分析经营全过程，造成信息反馈不灵敏，经营管理被动；四是不重视或忽略未决赔款的管理，存在不记录、漏记录或重复记录未决赔款的现象。
　　 (三)违规经营行为时有发生
　　违规经营行为是车险经营中的一个“顽疾”，一些公司为了个人或小集团的利益，为了违规参与市场竞争，不惜编造虚假赔案。还有一些公司将未决赔款准备金当成利润调节器，或为了掩盖不良的财务状况，有意隐瞒、压缩未决赔款总数，少提未决赔款准备金，以达到虚增利润的目的；或为了完成上级公司下达的利润考核指标，人为调增调减未决赔款准备金，均衡年度间的利润。这些行为，影响了公司正常的经营，使经营风险增大。
　　另外，理赔人员素质良莠不齐也是导致赔款增大的一个因素。部分理赔人员由于业务不熟练，相关知识少，不能准确定损，造成多赔的情况时有发生。还有个别员工放松了人生观、价值观的改造，唯利是图，把理赔视为发财致富的“工具”，通过种种方式制假造假，损公肥私，导致车险赔付率上升。
　　上述问题的危害性是显而易见的，其一是赔款中的“水份”使得赔付率上升，挤压了车险的利润空间，影响了车险应有的经济效益。其二是车险经营情况得不到真实、准确的反映，致使部分公司经营管理决策失误，要么“陶醉”在虚假利润中，盲目扩张，给公司经营带来更大的隐患，从而最终损害被保险人利益；要么急功近利，不是从根本上寻找效益下滑的原因并加以解决，而是采取诸如收缩或退出高风险市场等简单做法，既不利于车险的发展，又损害了保险公司的信誉，还可能导致公司延误发展机会，最终在竞争中落败。其三是管控不力，还为编造虚假赔款等违法违规行为大开方便之门，滋生贪污行为。凡此种种，既有悖于车险改革的初衷，也有悖于保险业的市场化改革，更有悖于保险注重经济与社会效益的最终目标。
　　三、强化理赔管控，提高经济效益
　　(一)树立效益观念、成本观念
　　现阶段，保险公司应抓住车险改革的有利时机，摒弃以往的陈旧观念，增强效益观念、成本观念，在管理上下功夫。通过完善公司内控，提高经营管理水平，降低经营成本来提高经济效益。
　　 (二)采用历年制赔付率指标准确反映车险经营业绩
　　所谓历年制赔付率是指统计区间（统计区间可以为月度、季度、年度）实际赔款与对应的满期保费之比，其公式为：统计区间的已决赔款+统计区间末未决赔款-统计区间初未决赔款／统计区间满期保费。由公式可以看出，该指标一是将未决赔款纳入了指标计算之中；二是引入了满期保费的概念，即从保单生效之日起到报告期止已满期的那部分保费，解决了当年保费收入责任期延续至下一年的问题；三是与会计核算期限完全吻合，核算时效性强。它既便于核算，又能比较全面、准确地反映经营业绩。
　　 (三)采用逐案计提的方式计提未决赔款准备金
　　会计的一个重要原则就是配比原则，即收入和为取得收入所耗费的支出必须相互配比。未决赔款是保险公司为取得保费收入所必须支付的主要成本之一，只有正确估算未决赔款，才能有效贯彻配比原则，正确反映公司的经营成果和财务状况。对于未决赔款的管理首先要依靠监管机构加强有关法规的建设。目前，在未决赔款准备金计提标准等规定不明确的情况下，未决赔款准备金的计提应坚持采用逐案计提的方式，即理赔人员对已报告的全部赔款进行逐案分析判断，做出每案赔款额的估计数，然后汇总得出总的未决赔款估计数。它能较完整地反映未决赔款的情况，有助于减少未决赔款准备金计提的随意性。
　　 (四)强化理赔日常管控，准确反映赔付情况
　　尽管保险公司对保险标的的损失频率、损失幅度在客观上不可控，但在保险标的发生保险事故到处理完毕的整个过程中，保险公司都是主动介入的，从这个角度讲，保险公司对赔款具有可控性。通过加强理赔日常工作中各环节的管控，可以提高理赔的准确性，减少赔款中的“水份”，防止和杜绝违法违规行为的发生，从而降低赔付率，这是体现一家保险公司经营管理水平高低的重要方面。强化日常管控，应着眼于以下几方面：
　　理顺流程，提高现场查勘率，加强理赔定损时效管控。理赔各个岗位分工明确，职责清晰，彼此间衔接顺畅，是提高赔案处理能力的基础；提高第一现场查勘率，保险公司既可积极组织施救，减少和降低损失，又可避免和减少道德风险的发生，有效降低理赔“水份”，及时防止虚假赔案的发生。同时，还可以及时掌握大量第一手材料，为迅速结案奠定基础；加强时效管控(一般情况下应将查勘定损时间控制在24小时内)，不但可以使保险公司依据定损单及查勘报告等资料及时建立未决卷宗，还可以使“人情赔款”等得到一定程度的控制，保证未决赔款登录的及时性和准确性。
　　充分利用IT技术。出险频率高是车险经营的特点之一，因此，在经营中需要运用完善的业务、财务处理系统和电子化的定损核价系统来对大量的案件进行处理。这样既可节约大量的人力和物力成本，节省案件处理时间，又可提高理赔数据的及时性、准确性、真实性，增强管理工作的主动性。 
　　建立复勘制度。在车险的理赔管理中，复勘是一项非常重要而有效的管控手段。对出险标的随机抽样进行复勘，一方面可以修正定损人员工作上的疏忽和过失，增强理赔定损的准确性，提高定损人员的技能；另一方面可以起监督作用，挤掉赔款中的”水份”，杜绝假案的发生。
　　按理赔权限实施分层管理。根据不同的理赔权限，对索赔案件实施分层的处理与审核，既有利于加快结案速度，提高服务质量，又便于明确责任，加强监督和控制。在理赔权限管理中，要高度重视预付赔款的管理，必须制定严格的审批程序，杜绝预付赔款支付的随意性。
　　提高员工素质。员工素质的高低是关系车险理赔管控成败的一个重要因素。因此，保险公司不但要加强对员工的业务培训，从理论和实践两方面提高员工业务技能，还需要深化员工世界观、人生观、价值观的教育，保持员工队伍思想的纯洁。
　　另外，保险公司还应建立和完善各项考核和奖惩措施，以保障各项理赔的管控措施得以顺利实施。
　　 (五)重视未决赔款的管控，降低赔付率
　　从历年制赔付的计算公式可知，当分母保费不变时，赔付率将随赔款支出而变动。在计算时点上，已决赔款是一个定数，不会发生增减，而未决赔款变化是一个变数，即统计区间期末未决赔款——统计区间期初未决赔款具有可变性。当未决赔款变化≤0或虽>0但数字较小时，赔付率就低，反之则高。因此，未决赔款是影响赔付率的关键因素，保险公司必须对它加以重视。
　　在经营中，保险公司首先应努力降低未决赔款估算的随意性，力求做到未决赔款的真实和准确。应该说，各项理赔管控措施的实施，为确保未决赔款数据的真实性奠定了基础。在对未决赔款金额进行逐案估算时，需要综合考虑车辆损失估算金额和人伤等费用，并考虑事故责任免赔等因素。为了提高未决赔款的真实性和准确性，在日常工作中，还需要采用赔案及时登录率、预估损失偏差率、结案率等一系列辅助指标随时对未决进行修正，最大限度地降低估计损失金额与实际损失金额的偏差。其次，应努力降低未决赔款变化。每年均应对未决赔款进行分类清理，对可以结案的案件及时催促客户结案；凡属重复登录的未决赔款应及时清理；对因客户未能提供有关资料且长期失去联系的未决赔案，可以考虑通过向法院申请裁定保险公司是否赔偿等方式进行处理。另外，必须严格按照《保险公司财务制度》的规定对预付赔款进行管理，减少因预付赔款原因造成未决赔款长期不能结案的情况的发生。通过这些措施，力求降低未决赔款变化，从而降低赔付率。
　　通过强化理赔管控，降低车险赔付率，在保险商品价格既定的条件下，就意味着保险利润的增加，保险公司经济效益的改善和提高。只有具有良好的经济效益，公司才能有较强的经济实力和偿付能力，才能真正为现代社会经济正常运转和社会稳定提供保障，更好地体现保险的社会效益。  
　　［参考文献］
　　［1］邓大松.保险经营管理学［M］.西南财经大学出版社，2002.
　　［2］许谨良.保险学原理［M］.上海财经大学出版社，1997.
　　［编辑：郝焕婷］保险研究2005年第1期
　　［收稿日期］2004—10—20
　　［作者简介］蒋玮（1969—），女，经济师，现任中国保险监督管理委员会贵州监管局产险检查科科长，曾多次在《保险研究》、《上海保险》上发表文章。