发展货运险与理赔风险控制

王惠芝

                    （中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司，浙江 杭州 310006）

　　［关键词］保险公司；货运险；理赔工作；完善制度
　　［摘要］货运险的特性决定了货运险的理赔不同于其他财产险，理赔工作专业难度相对较高，而货运险理赔专业人员相对匮乏，存在着“错赔”、“惜赔”、“滥赔”、“骗赔”等问题。在当前各级保险公司侧重保费收入、偏轻风险遏制的经营势态下，有必要重视加强对货运险的风险控制，完善保险合同，加强专业人才培养，健全核保核赔制度，培育公估机构，增强法制意识。

　　一、货运险理赔中存在的主要问题
    货运险理赔工作，对外部来说，是保险人向被保险人履行合同承诺，必须提供的经济补偿行为；对内部来说，是保险公司做好赔付、以尽可能少的赔款支出获取企业利润的经营行为。此工作关系到企业的生存和可持续发展，保险人理应重视理赔工作，理赔人员更应兢兢业业做好理赔工作。但由于各种主客观原因，当前的货运险理赔工作中存在着下述问题。
（一）错赔。 “错赔”是指保险人根据保险合同的约定，本不该赔偿给被保险人而错误地给予赔偿的行为。其表现形式有：1.易损易破货物出险后，对保险合同中已约定的途耗或免赔率，保险业务人员在赔款理算时应扣除而未扣除；2.对货损把握不准，其货价计算是否应包含增值税、运杂费，被保险人未发生相应的增值税、运杂费损失而给予赔款；3.保险公司向未取得被保险人授权委托书的代理人支付赔款。
    如，温州某经营公司向保险公司投保了全年货物运输预约保险，货价的确定方式是货价含增值税。××××年5月12日，温州某经营公司将ABS树脂473T(货价355．7万元)、聚丙烯185T(货价102．77万元)，交由浙宁581号船从温州运往广东汕头。下午4时，浙宁581号船途经洞头县境鸽尾礁海面发生触礁，致使全船货物沉没。温州某经营公司即向保险公司提出货物受损536．41万元的索赔要求。
    此次受损失的ABS树脂355．7万元和聚丙烯102．77万元，合计458．47万元，是温州某经营公司的转手卖出价；加17％的增值税额77．94万元，总计为536．41万元。
    从预约保险协议来看，货价的确定方式是货价含增值税，温州某经营公司从保险公司得到77．94万元的增值税额赔偿似乎是天经地义的。而保险公司如果支付这部分增值税赔款，笔者认为就属于“错赔”案件。因为温州某经营公司购进这批货物时产生有增值税的进项税额，而这批货物如果顺利运到广东汕头送达收货人仓库，收到货款，才能产生相应的销项税额；而该批货物在运输途中已发生灭失，不可能产生销项税额。从表面看，此批货物受损，会导致其相应的增值税的进项税额无法收回的经济损失。然而，实际是其原产生的进项税额，可以在投保企业的连续经营中得到抵扣。投保企业不会因这批货物的受损而导致增值税额的损失。
　　（二）惜赔。“惜赔”是指保险人对保险合同应负的责任范围、赔偿限额的大小等，作出不赔偿或不足额赔偿的决定，以小于被保险人的实际经济损失赔偿赔款的行为。其表现形式有：1.在订立保险合同时未约定途耗或免赔率，出险后保险人才认为易损易破物品应有合理的途耗或免赔率，便在赔款理算时予以扣除；2.保险业务人员对疑难责任的认定缺乏相应的专业知识，导致该赔而不赔；3.保险合同订立时保险责任涵盖的范围不明确，发生损害事故后，保险人拒绝承担本该承担的赔偿责任。
    如，某玻璃经销商店向保险公司投保公路货运综合保险，20片汽车挡风玻璃的保险金额为启运地货价40 000元加运杂费2 000元，系足额投保。保单上启运地为济南，目的地为杭州，未提及途耗。启运后的第二天，装载汽车挡风玻璃的汽车发生翻车事故，导致运送的汽车挡风玻璃全部破碎。某玻璃经销商店即向保险公司提出索赔，保险公司受理后，认为玻璃属于易损易破物品，本应有合理的途耗，通常是5％的途耗率，在赔款理算时就将42 000元赔款扣除2 000元。
　　笔者认为：此案例是典型的惜赔案件。保险合同是保险双方真实的意思表示。既然保险单上未约定途耗率或免赔额(率)，那么在赔偿计算时就不应该扣除途耗或实施免赔。
　　（三）滥赔。“滥赔”即通常俗称的赔案有“水分”，是指理赔人员专业技能差或为达到某种目的，导致保险公司无意或故意赔偿给被保险人超过其实际损失的赔款。其表现形式有：    1.在清点受损货物时，增加损失货物的数量；2.在查勘定损时抬高受损货物的损失程度；  3.赔款理算时对该扣除的残值未扣除；4.保险双方对某些保险责任的理解产生分歧，保险人为了与被保险人继续合作，放弃理赔原则而承担本不该负责的赔偿责任(如人情赔款、关系赔款等）；5.对货运险的险种、险别所包含的保险责任理解不透彻，导致多赔。
    “滥赔”案件在自赔案中并不多见，但在货运险的代理业务中，未超过出险地公司代理赔权限而由出险地公司全权处理的代理赔案，出现“滥赔”的较多。如一批小五金货物向甲地保险公司投保了公路货运综合险，汽车行至乙地发生翻车事故，造成不同规格的小五金货物包装破散及遭污水浸泡。投保人即向保险公司乙地的机构(即出险地公司)报案；出险地公司理赔人员对不同规格的受损货物不是耐心地清点、核实，而是粗略估计损失货物的数量及损失程度，有意或无意地放宽损失货物的数量或损失程度，导致“滥赔”。
    (四）骗赔。“骗赔”是投保人或被保险人为了骗取保险赔偿金而进行的保险欺诈活动。骗赔案件在投保前均已精心策划，以致理赔时很难被轻易识破。骗赔形式有：1.货物出险后才想到投保，伪装在保险期限内出险；2.伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，编造虚假的保险标的或保险事故；3.保险货物出险后制造假象，夸大损失程度；4.积压商品投保、低值高保，故意出险骗取保险赔偿金等。
    如，某保险公司于2001年3月2日承保了一批保暖内衣的公路货运险，价值71万元，起运地龙游，目的地甘肃兰州。启运后三天，保险公司就接到报案电话，告知承运这批货物的东风大货车在河南省光山地段发生翻车事故，导致车辆起火，连车带货已全部烧毁。从表象看，这起赔案投保在先，起运在后，没有可疑之处。但承保公司凭借多年的实践经验，感到有很多疑点，就及时与公安局经侦大队联系，后经多方查实，确是一起因该保暖内衣滞销积压，货主密谋串通、合伙购买廉价汽车装运积压货物，用低价值高保额的办法，恶意制造损害发生的交通事故，试图从保险公司骗取保险赔款的骗赔案件。二、货运险理赔中问题的原因分析
    （一）保险合同“先天”不足，保险责任表述不准确，留下争议隐患。保险合同适用的保险条款在制定时就存在“先天”不足问题，保险责任概念模糊，或保险责任涵盖的内容表述不详，或特别约定的措辞缺乏严密性。“先天”不足的保险合同理赔时保险双方极易产生保险责任理解分歧。从被保险人来说：一是给被保险人的合理索赔造成误解，以致该赔而未赔；二是给被保险人的不合理索赔提供了可能，以致不该赔而赔。从保险人来说：一是给保险公司的“惜赔”有机可乘，从有利于本企业的角度，解释保险责任概念的含义、赔偿金额的限度等；二是也给保险公司的错赔、滥赔埋下了祸根。
    （二）专业人才缺乏，理赔人员素质不高。货运险的保险标的面广，货物价值易变，保险期限短，装卸、运输过程复杂，尤其是对海上运输造成的货物损失实施时效内扣船、担保和反担保等工作，操作难度大，时间紧，因此货运险理赔是一项专业性极强的工作。这就要求在保险理赔工作环节中，进行查勘、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有丰富的理赔经验、相应的专业知识、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数是专于一个险种，如车辆险或企财险，并不具备各个险种的知识和能力，致使在货运险理赔过程中心有余而力不足，专业技能低下，对道德风险的防范既缺乏信心，更缺乏强有力的手段。每当出现复杂赔案时，往往难以作出准确判断。
    （三）风险意识淡薄，风险管理滞后。在业务经营中过于强调保费的收入，忽视经营利润的多少，重业务、轻管理的意识相当浓厚。以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一整套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后。
    （四）法制欠完备，执法不够严。一是某些法规之间衔接有“缺口”。相关法规的相应条款之间存在着冲突，语言不规范，表述不清晰，造成保险理赔人员和相关人员在处理实务中的有关问题时，感到无所适从，无准绳可依。“公说公有理，婆说婆有理”，客观上影响了理赔结果的公正性、公平性和准确性。二是司法监督和执法检查不力，“人情”、“关系”超过了法律本身，司法过程中出现“人情司法”、“关系司法”，助长了司法的随意性，在效仿效应的作用下，加剧了理赔风险。
    （五）保险公司法制观念不强。一是保险公司对用法律方式处理赔案存在后顾之忧，害怕会因此影响保险公司在公众面前声誉和形象，不愿意打官司，嫌打官司耗时，牵涉开展业务的精力，影响业务发展。往往对客户的不当要求采取姑息的态度；二是保险公司受所处环境的影响，在许多方面受制于人，不得不按当地行政领导的旨意办事，成为“民政”部门的分支机构。三、改进和加强货运险理赔工作的对策及措施
　　（一）完善保险合同，谨慎准确定责。任何保险条款的形成，出于当时的社会经济情况、保险业务状况等考虑，难免存在某些不足或欠缺，这就迫使在订立保险合同时，要从完善合同的角度出发，对条款制定时存在的“先天”不足、对保险责任涵盖的内容表述不详的，应在保险合同中加以明确，采取在订立保险合同时增加特别约定内容，在特别约定中补充既定的条款相关欠缺内容，明确条款中保险双方理解不一的保险责任范围、赔偿限额等，预防损失发生时的“惜赔”或“错赔”现象的产生。
    理赔业务人员在审理赔案时，要吃透条款的内在含义、区分各险种的不同保险责任及各保险责任的范围，根据条款及附加的特别约定，谨慎确定公司应负的保险责任，准确计算赔款，做到不惜赔不滥赔；有利于保险公司树立起“守合同，重信用”的良好形象。
　　（二）建立新型核保体系，把好“病从口入”关。加强保险公司企业内部控制制度的建设，建立核保体系。实行核保，对所承保的业务在风险管理上有效地控制和选择，避免基层公司只追求保险费任务完成指标，而产生好坏业务一起抓的被动局面，有的放矢地剔除和控制不良业务；控制内部自相杀价、增加业务经营成本的恶性循环局面，有利于减少保险公司内部盲目竞争的内耗；应用电子网络技术，进行系统查询，校验真假保险单、起保时间，避免诈骗案件的发生，有利于提高理赔的准确性和可靠性。
　　（三）组织专业培训，增强实战能力。随着科学技术的发展，货运险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大。防范和控制风险的最重要环节是提高货运险理赔人员的业务素质和工作责任心，因此，要加强对货运理赔人员的专业培训，培养和形成一支过硬的货运险专业化人才队伍，使其既懂货运险专业知识，又具备相关的法律知识，不断提高他们在货运险理赔工作中应付各种理赔风险的能力。
　　（四）严格理赔程序，加强监督管理。在处理货运险赔案中除必须坚持重合同、守信用、主动迅速、正确合理、兼顾追偿的理赔原则外，还应做到：第一，努力搞好调查取证工作，全面、准确、及时、系统地掌握货物出险的真实情况。第二，实行交叉审核制度，严格单证审核，尤其需要对货运险保单正本、运单原件、货价的真实性进行核实；第三，对重大赔案实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对每一笔赔款实行被保险人、代理人认定制度，在未证实被保险人与代理人真实关系之前，不得以任何方式向代理人给付保险金；第五，对参与理赔工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第六，上级管理部门应设立全国统一的举报监督电话，随时对理赔工作进行监督管理。
　　（五）做好防灾防损工作，增强保险标的抗风险能力。加强保险防灾防损工作，一是做好验险承保，对高保额、高风险货物进行监装、监卸，有利于货主风险防范意识的培养，有效增强货物运输过程中的抗风险能力，减少保险货物发生损失的机会或降低损失程度。二是主动深入预约被保险企业，了解其生产经营情况，及时提供保险咨询、专家风险评估等服务，使参保企业增强抗灾防损能力，也有利于保险公司提供优质服务，体现竞争实力。
　　（六）完善考评体系和激励机制。保险公司必须围绕以经济效益为中心目标，以职责分工、权限规范为着眼点，完善各级保险公司科学有效的货运险理赔工作考评体系。通过理赔速度、理赔质量、续保率、保户对理赔、服务的评议、赔付率与历年平均赔付率之比、分保摊回率、影响追偿的成功率等考核指标，达到风险控制、科学管理，实现企业管理现代化。对考评体系的支撑，必须建立或完善与考评体系相配套的激励机制。对理赔人员进行的奖或罚要与经济挂钩，并做好奖惩兑现工作，促使理赔人员更好地贴近市场、贴近客户，又能对其加强管理，提高工作效率、最终达到利润最大化的目的。
　　（七）充分利用保险中介组织等技术力量。货运险理赔专业人才匮乏的保险公司，可利用保险公估机构等中介组织的技术力量，临时聘请或由公估机构专门行使标的出险检验、估损，既可杜绝人情定损、关系定损，又可解决技术力量不足的问题。保险公司可与多家公估行或公估公司签订合同，建立考核指标体系，如：公估金额和赔付金额的差异性考核指标，现场查勘率指标等，促使保险公司和公估行或公估公司相互制约、相互促进，从而为客户提供更好的服务。保险公司也可与保户商讨，由保户选择公估行进行理赔服务。这样，既化解了客户与保险公司的矛盾，也促使保险公司能够专心于经营保险业务和管理，切实保证保险理赔服务水平进一步提高。
　　（八）加强法制建设，增强法制意识。保险公司一是需要建议保险监管及国家有关职能部门，组织力量对现有相关法规的相关条款进行清理，以保障各项法律法规之间的相互衔接，协调一致，消除法律“真空地带”，使保险理赔有法可依。二是需要呼吁执法检查和司法监督部门保证司法的公正性、权威性和严肃性，防范和化解理赔风险。严防执法不严、司法不公、司法监督不力、执法检查走过场、搞形式主义等导致的赔款逐年上升，阻止保险欺、诈、骗行为的蔓延。三是需要争取得到各级政府和国家有关部门的理解和支持，避免经济行为“行政化”、保险行为“财政化”、保险赔款“救济化”，维护保险公司的合法权益。四是需要增强自身的法制观念，加强法制教育，运用法律武器来坚持保险原则和理赔准则。
［收稿日期］2003—07—08
［作者简介］王惠芝，女，经济师，现任中国人民财产保险股份有限公司浙江省分公司货运险处副科长。