加强理赔管理提高业务质量

黄吉良

(中国人寿保险公司深圳市分公司，深圳 518031)

　　［关键词］寿险理赔；业务质量；营销员；核保；如实告知
　　［摘要］理赔是保险业务处理的最后一个环节，通过理赔业务不仅可以实现保险的保障功能，发挥保险经济补偿作用，树立保险公司良好的社会形象，增强客户的投保信心；同时也是保险公司控制业务风险，提高业务质量的有力保证。通过理赔案件，可以反映出业务处理各环节中存在的问题，防范以后类似问题的发生，提高业务质量。
　　
　　一、保险公司受理的理赔案件中一些常见的易引起纠纷的现象1.营销员未履行说明义务所引起的理赔纠纷
　　客户购买保险时，对保险的条款内容(保障责任、除外责任、投保要求等情况)并不清楚。营销员在展业过程中，未明确向客户说明，或误导客户，作出不实承诺。当发生保险事故，客户前来索赔时，由于不符合条款保障责任范围，或因除外责任，或因违背投保规则而被拒赔，客户难以接受。客户会对保险公司表现出不满，认为自己投保时并不知道保险合同的内容，有被欺骗的感觉，损害了保险公司的信誉和形象。
　　2.客户投保时未履行如实告知义务
　　由于客户在填写投保单时，并未详细了解投保单的内容，特别是对健康状况栏的内容，并未按投保单中的要求如实填写，有的是过失不清楚，有的则是故意隐瞒；当发生保险事故后，依照保险法和保险合同，对客户未履行如实告知义务，隐瞒事项对核保决定有直接影响的，保险公司有权解除合同，并不承担保险责任。事后这样的理赔纠纷较普遍，这是业务中主要的道德风险。
　　3.营销员对首次风险选择未尽其职，把较高风险的客户承保下来
　　许多营销员在展业过程中，明知客户有健康问题(如身体有残疾或重病)，但为了自身利益，向公司隐瞒实情，或误导客户投保，事后产生理赔纠纷；有的营销员在签单时，甚至从没有见过被保险人，对被保险人的情况一无所知；甚至有个别营销员与客户合谋，想通过保险来获取不当利益。
　　4.异地投保客户风险较难控制(特别是一些经济不发达地区)
　　被保险人在异地，出险在异地，存在道德风险的案例较多，查勘困难。特别是对一些低保费、高保障的险种，更是高风险点，往往成为一些不良客户进行保险欺诈的途径。在经济不发达地区，由于经济状况普遍不好，许多人即使有病，也很少去正规医院治疗，大多去一些小的个体诊所看病，对理赔查勘来说非常困难。由于经济不发达地区信息较闭塞，地方保护主义严重，法制观念淡薄，一些单位和个人经常会出具假证、伪证，为一些不良客户提供方便，使保险公司难以控制人为风险。
　　5.核保人员未进一步跟进投保时的风险点
　　核保是保险公司控制业务的重要关口，核保人员需具备较强的风险意识，正确判断和评估风险的能力。有些客户在投保人寿保险时， 对投保单中健康状况栏需告知的内容采取避重就轻、含糊的方式，对自己的健康状况告知不实或告知不全。如果核保人员对此类告知不加以重视，对投保时的风险点不进一步跟进，不去了解客户的真实健康状况，就轻易承保下来，事后发生保险索赔的概率较高。往往客户前来索赔时，保险公司很难有理由指出客户未履行如实告知义务。既然保险公司在客户投保时放弃了对风险点的跟进，责任在保险公司一方，所以只能按合同承担保险责任。
　　6.内部管理上的漏洞造成赔付案件发生
　　保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些体检件中，如果保险公司内部对体检未有严格的规定和制度，对前来参加体检的客户身份未进行有效的确认，很容易出现冒名体检的现象，使一些健康状况较差的客户被承保进来。另外，一些核保的规定和制度，受业务发展的影响，使核保人的核保决定受到干扰，不能严格执行核保规定，为了满足业务发展的需要，把一些高风险的保单承保进来。其次，理赔制度不完善，对理赔人员缺乏严格的管理和监督，出现滥赔、人情赔付，甚至出现假赔案或有舞弊行为的赔案，给保险公司带来利益损失。再次，保险公司在业务处理中，由于电脑控制不完善和差错，使一些曾被公司拒缓保的客户又被重新承保进来，发生保险索赔时，保险公司只能承担保险责任。总之，保险公司内部管理的问题，必须引起高度重视。二、有效提高业务质量，维护保险公司合法利益随着寿险业务的发展，寿险的理赔案件逐年呈大幅上升的趋势。理赔业务质量的高低，除了理赔人员自身的努力外，主要还取决于承保质量的高低。所以，提高寿险业务的承保质量，是控制业务风险的基础，并需要多方面的努力。
　　1.提高业务质量，应从源头抓起
　　从保险公司实际受理的理赔案件的情况来看，大多业务质量不高的保单，营销员的因素较大。营销员作为一单业务首次风险选择的把关人，是否按照公司的要求规范展业，严格操作，是影响业务质量的关键，尤其对于免体检件，更是如此。因为营销员展业时，可以直接接触投保人和被保险人，对客户的情况最了解，通过对客户的询问、观察、交谈等多种手段，可以掌握客户的经济情况、投保动机、健康状况、工作情况等内容，对这些情况的反馈，是核保人员能够正确核保的依据。如果营销人员能进行正确的风险选择，将客户的情况实事求是地反馈给公司，承保质量必定会得到较好的控制；反之，核保人员将难以作出正确的核保决定，业务质量难以控制。
　　另外，营销员在展业中是否正确引导客户投保，也对业务质量有较大的影响。在实际处理拒付纠纷案件时，特别是带病投保未履行如实告知义务的拒付案件，客户往往难以接受，并指责营销员在展业时未正确引导，或根本不清楚告知事项；有的客户甚至说在投保时告诉过营销员过去曾经患过什么疾病，但营销员为了不影响签单，并没有如实告知公司，或在投保单中没有反映出来，当发生保险事故后，客户申请索赔时，必然会引起纠纷。许多客户被拒付后，先是漫骂，然后以向新闻媒介曝光或向法院起诉来威胁，对保险公司的形象带来诸多不利的影响。
　　所以，提高业务质量，首先应加强对营销员的管理和监督，规范其展业的行为，对违规的营销员，要制定相应的处罚措施；其次，应加强对营销员的培训和教育，提高其业务素质，树立良好的职业道德，促进营销员做好寿险业务的首次风险选择工作，并在展业时正确引导客户填写投保单，让客户对健康等情况如实告知，以避免事后产生纠纷；第三，应向客户说明保险责任的范围和除外责任的内容，使客户清楚自己的保障内容。让客户明明白白买保险，清清楚楚来理赔，这样承保的业务质量较高，事后的纠纷就会大大减少。
　　2.对营销员实施内部监控，防范不良保单
　　保险公司处理的许多拒付案例中，客户投保后不久就出现疾病死亡的保险事故，经理赔人员调查发现，许多客户在投保前就已经患有不治之症，或健康状况已非常恶化。个别营销员在为客户办理投保时，可能就没有亲自见过被保险人，或者说对被保险人的健康状况不了解，对投保时的首次风险选择未尽其职，造成不良保单的产生。虽然对个别营销员的违规行为没有直接的证据，也不便直接对其处罚，但从案件的实际情况来看，确实存在明显的道德风险，因此，保险公司应对个别营销员加强管理，加强对其业务的审核和控制，防止不良保单进入，提高承保质量。
　　3.核保人员应严把质量关，严格核保
　　核保是一项专业性、技术性都很强的工作，核保也是保险公司控制业务质量的一个重要关口。核保人员不仅应具备从严核保的观念，还需要不断提高业务能力，对每单业务的风险做出正确的评估，做出合理的核保决定。在实际理赔案例中，经常出现客户投保时告知曾患有某种疾病(告知很轻微)，核保人未进一步跟进，按标准费率承保下来。事隔不久，客户可能会因告知的疾病造成保险事故，向保险公司进行索赔，保险公司只能履行保险责任。因此，在核保时，只要客户有疾病告知的事项，核保人必须进一步跟进，了解客户疾病的真实情况，正确评估其预后的风险。有时客户对某些疾病在投保单中告知很轻微(其实有的很严重)，如果核保人放弃进一步跟进，事后发生保险索赔时，我们则很难有理由拒赔。
　　另外，对异地投保的客户(特别是经济不发达地区)，应提高核保条件，降低体检风险保额，或加强生存调查的力度，防止一些高风险的客户被承保进来。当然，目前许多异地投保的客户，在投保单中填写的地址并非其真实地址，或填写在当地亲属、朋友的地址，核保人很难区分。除非让被保险人提供身份证、暂住证或户口本，但这又会给营销员展业带来实际困难。所以，从严核保，必然给营销员的展业带来冲突，但却是控制业务质量的重要手段。
　　4.加强内部管理，防范业务风险
　　保险公司要较好地实现对业务风险的防范，必须堵住内部管理的漏洞，对业务处理过程中的各个环节认真分析检查，逐步建立、完善业务管理的各项规定和制度，并严格执行。应从客户的体检、新单的审核、承保，到核保制度、核赔制度的建立等，从制度上保证业务质量能有效控制，防止人为因素的影响。特别是电脑在日常业务管理中的应用尤为重要，通过电脑自动核保功能，可以有效地防止曾被拒缓保的客户重新被公司承保进来；通过电脑记录客户的理赔情况，可以防止某些不良客户重复骗赔行为；也可以在电脑中自动提醒核保人对曾有理赔记录的客户重新投保时，严格审核，防止高风险客户再次被承保进来。总之，电脑在日常业务处理和管理中的功能还需要不断完善，运用先进的技术手段来提升保险公司业务管理水平，以促进业务质量的提高。
　　5.实行新单回访制度，防患于未然
　　目前，有的保险公司正在实施新单回访制度，这是提高业务质量，减少业务纠纷的重要制度。现行的新单回访制度，一项办法是让营销员将保单和新单回访回执送给客户，客户对新单回访回执进行签字确认后，营销员再送回公司统一管理；另一项办法就是公司安排专人通过电话对客户进行回访。应该说通过这两个渠道，对营销员的展业行为有较好的约束，公司与客户间保持较好的沟通，能保障客户的权益，避免了事后的许多纠纷。但公司与客户并没有直接的接触，对客户的情况并不了解，一些高风险的客户很难通过如此的回访来发现，并不能保证承保质量。因此，对在一定保额以上的新单，保险公司可以抽查一定比例，并派专人上门对客户进行回访；甚至有条件的公司，还可以对所有新单都派专人上门对客户进行回访，这样可以较好地防范业务风险，提高承保质量。
　　6.加强同业间协作，实现资源共享
　　寿险市场的健康发展，保险公司业务质量的提高，同业间的相互协作、相互沟通、相互联系和一些客户资源的共享是非常必要的。每家保险公司都有众多的客户群体，在一家保险公司曾被拒缓保的客户，可能会转向另一家保险公司投保，也可能被另一家保险公司以标准费率承保进来；同样，在一家保险公司进行骗赔的人，其黑手也可能会伸向另一家保险公司，或在多家保险公司恶意投保，通过保险谋取不当利益。如果每家保险公司都孤立对付这些情况，势必得不偿失，难以防范不良客户的进入。因此，同业间应就这些客户的资料建立共享的信息网，将有助于维护保险行业共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地将不良保单拒之门外。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］20010604
　　［作者简介］黄吉良，经济学硕士，现任中国人寿保险公司深圳市分公司理赔部经理。
　　更正
　　本刊第7期［作者简介］中，有两位作者发生错误，特此更正如下：
　　1.第37页林卫宁，男，经济师，现任中国人民保险公司茂名市水东开发区支公司经理。
2.第40页周立，女，现任中国太平洋保险公司杭州分公司总经理助理。