保险经营中的法律诉讼问题及对策研究

课题组

（中国保险监督管理委员会河南监管局，河南 郑州 450008）

    ［摘要］近年来，保险经营过程中面临的法律诉讼呈日渐上升趋势，对保险行业产生较大的负面影响，如损害了行业形象，影响市场环境；增加了运营成本，影响效益水平；限制了风险分散，影响作用发挥。引起法律诉讼的原因主要有保险公司内部管控不到位；保险消费环境日趋复杂；部分保险产品条款设计不尽科学；法制环境与保险实践不够协调。针对这种情况，保险公司应加强基础建设；建立健全保险公司法律工作体制；进一步完善保险法律法规和依法监管体系；进一步加强保险知识的宣传教育和普及力度。
    ［关键词］保险经营；法律诉讼；理赔纠纷
    ［中图分类号］F840.32［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）04-0059-03
Abstract：The number of lawsuits in insurance operation is on the increase in recent years, which has a major negative impact on the industry. It damages the industry′s public image, affects market order, increases operational cost, undermines profitability, restricts risk spread and affects the insurance industry to play its due role. The major reasons for the occurrence of lawsuits are that insurer′s internal control is inadequate, the external insurance consumption environment gets more complicated, design of some insurance products are not foolproof, and the legal environment and insurance practices are not compatible. In response to this situation, insurance companies should strengthen their fundamental basis, improve on the relevant legal mechanism, further enhance insurancerelated legislation and the regulation system, and strengthen insurance knowledge education and publicity.
    Key words：insurance operation; lawsuits; claim disputes

一、保险经营中法律诉讼问题的现状分析
（一）诉讼案件增长速度远大于业务增长速度。以河南省为例，2002年～2006年，河南省保险诉讼案件由70件增加到1 710件，年均增速122％。从产寿险分布来看，产险公司诉讼案件增速超过寿险公司，尤其是2006年，产险公司案件较2005年增加89.8％，比同期业务增速高出60.2个百分点。从案件涉及层级看，地市和县支公司涉诉案件占全部业务的93％,但同时，省级公司涉诉案件由2005年的36件增加到2006年的82件，呈现加速上升态势。
（二）保险胜诉案件较少但诉讼效率有所提升。2005年～2006年河南省的已结案件中，胜诉占比32.7％，败诉占比50.7％，调解占比16.6%。从业务领域看，分红寿险和商业车险的胜诉率最高，分别达到60%和50.2％，意外险和交强险胜诉率较低，只有22.2%和18.2%。从诉讼效率看，2006年胜诉案件占比较2005年提高了2个百分点，败诉案件占比降低了5个百分点，诉讼支出占诉讼标的金额的比例下降6个百分点。
（三）诉讼案件的复杂性有所增加。随着消费者法律法规知识的提升和维权意识的增强，专业法律人员参与诉讼的案件逐年增多，保险公司被追加为被告的案件也明显增加，导致案件审理难度加大，审理周期不断拉长，截止2007年8月底，2005年～2006年河南省未结案件437件,占比25.6%，其中2006年未结案件313件，占比达到30.1%。
（四）诉讼主要集中在车险和健康险业务领域。从诉讼的业务领域看，河南省车险案件占案件总数的60.7％，健康险案件占10.4％。2005年以来，不同业务领域案件的增长也呈现出不同的特点，责任险领域，随着业务的快速发展，诉讼案件大幅增加，由2005年的3件增加到2006年的49件；车险案件增长也达到86.2％；责任险之外的非车险案件则下降61.3％；寿险领域，意外险案件下降了30.8%。值得注意的是，近年来国有保险公司改制引发的劳动争议以及营销员要求工伤待遇或补办“三金”等劳动争议案件有所增加。
（五）理赔纠纷是引起诉讼的主要原因。从诉讼原因看，河南省理赔纠纷达到1 509件，占比88.2％，其中三责险纠纷占理赔纠纷的62％。并且理赔纠纷还呈现较快的增长态势，2006年较2005年同比增长66.1％，其中三责险纠纷增长达到85.1％。在产寿险不同业务领域中，产险理赔纠纷主要集中于三责险，寿险理赔纠纷主要集中于健康险。
（六）小额诉讼和产险诉讼案件占比较大。从2005年～2006年河南省诉讼案件的标的看，件均诉讼金额4.5万元，其中5万元以下的涉诉案件占全部案件的42.8％，5万元～10万元的占19%，10万元以上的占38.2%。同时，产险诉讼案件占案件总量的69.6%，且2006年较2005年同比上升89.8％。产险诉讼标的金额占诉讼案件标的总金额的80％以上，且2006年较2005年同比上升80.9％。
二、保险法律诉讼过程中暴露出的问题
（一）保险公司法制工作比较薄弱。一是思想认识不足。一方面，管理层缺乏运用法律维护自身合法权益的意识，认为保险诉讼败多胜少，对诉讼案件持消极态度；另一方面，因为败诉支出大多计入赔款而不占用营业费用，部分基层机构出于控制费用的考虑，对诉讼采取听之任之甚至纵容的态度。二是法制工作体系不健全。绝大多数省级公司对法制工作缺乏应有的机构设置、人员配备和管理制度，地市级以下机构甚至没有专业法律人员，法制基础工作非常薄弱。三是业务管理环节法律规制不到位。落实到业务管理环节的法律责任不明确，欺诈误导、拖赔惜赔、纠纷处理方式简单粗暴等问题的积累，使得一些矛盾纠纷不可避免。四是诉讼案件的分析研究不够。保险公司普遍没有建立法律诉讼的统计分析制度，自下而上的信息反馈以及自上而下的工作指导机制不顺畅，通过诉讼暴露出的问题没有引起应有的重视，未能形成有效的纠错机制，导致部分同类案件频繁发生。
（二）外部环境使保险公司在诉讼中较为被动。一是地方保护主义仍然存在，尤其是诉讼金额较大的企财险、责任险等案件，一些部门从地方利益考虑，常在案件处理中施加不当影响。二是法官保险知识欠缺，一方面由于保险案件专业性较强，法院普遍缺乏具备丰富保险案件审理经验的法官，另一方面由于大多数保险案件标的额小，审理层级低，基层法院研究保险案件的积极性不高。三是媒体介入炒作。个别案件当事人抱着“一曝就灵”的思想，动辄找媒体，往往使保险机构处于非常被动的地步。四是道德风险凸现。个别当事人利用保险机构惧诉心理，力图通过诉讼获取不当利益，部分保险条款的歧义和模糊也为纠纷的发生埋下隐患。
（三）立法和司法漏洞不利于保险案件的审理。法律法规的空白和不当适用，容易引导消费者错误维权，同时在司法实践中也使适用法律法规的难度加大，如近因原则的缺失，容易使投保人和法官产生凡是保险标的遭到损失都可获得赔偿的错误认识；不利解释原则的适用存在偏颇，在实践中有些格式条款并非由保险公司提供，而是由其他相关机构制定，若仍然适用不利解释原则，便与立法原意不符。此外，对格式条款是直接采用不利解释原则还是先适用通常解释、再适用不利解释原则也存在争议，一些消费者正是利用这些立法漏洞而诉之法院；实践中较难把握的保险人明确说明义务，使保险机构往往无所适从，面临较大的败诉风险；《道路交通安全法》第76条的规定也不利于道路交通事故保险案件的审理。
三、法律诉讼问题对行业发展的影响
（一）损害行业形象，影响市场环境。当前，法律诉讼问题对保险经营形成了较大挑战。一是保险法律诉讼案件的大量出现和一些败诉结果容易引发媒体的过度曝光和不当报道，对公司品牌形象和行业声誉造成很大负面影响，潜伏社会对保险业的信任危机。二是由于保险合同具有要式合同和格式合同的特殊属性，使得每一起保险诉讼的结果都可能成为下一起保险诉讼的判例，间接推动更多的消费者及代理律师进行非理性诉讼，增大逆选择和道德风险。三是即使保险公司出于维护自身合法权益的目的积极应诉，也不易得到社会公众的理解和认同，经常是“赢了一个官司，丢了一片市场”。
（二）增加运营成本，影响效益水平。大量的法律诉讼增加了保险公司的经营成本，一方面直接导致诉讼费用的大幅增加，使保险公司的运营成本不断攀升。据不完全统计，仅2005、2006两年，河南保险业就支出诉讼成本626.4万元，并且2006年比2005年增长54.8%；另一方面诉讼环境的不利使保险公司承担了许多本不应承担的赔付责任，甚至一些由于消费者逆选择和道德风险产生的纠纷也判决保险公司赔偿，不但增加了保险合同维护成本，而且扩大了保险责任，导致大量的超合同赔付。
（三）限制风险分散，影响作用发挥。保险是现代经济条件下一种重要的市场化风险转移机制，最大限度地扩大风险转移范围，科学有效地分散社会风险，是保险功能作用发挥的一个重要方面。但长期大量的法律诉讼案件，使得保险机构应对法律风险的压力不断增大，迫使保险公司在加强管理和完善服务的同时，不得不从控制法律风险的目的出发设定防卫性条款和限制性条件，防范消费者逆选择和道德风险，客观上导致部分应保可保风险得不到充分保障，一定程度上影响了保险消费者福利水平，限制了社会风险的有效分散和保险功能作用的充分发挥。
四、引起法律诉讼的原因分析
(一)保险公司内部管控不到位。一是流程控制不严谨。保险机构识别和评估经营管理中各环节风险点的能力相对薄弱，一方面未能建立起完善的规范性要求体系，另一方面对既有的规范性要求执行也不到位，内控措施的健全性、合理性、有效性不足。承保条件审查不严，合同管理随意性较大，拖赔、惜赔甚至无理由拒赔等等不规范行为，使得矛盾隐患不断积累。二是制度体系不健全。激励考核机制不科学，过于重视量的考核，忽视质的考核，短期行为较为普遍。责任追究机制不完善，经营管理各环节的责任归属不明确，惩戒机制的作用发挥不充分，客观上为矛盾纠纷的发生埋下了隐患。纠纷化解机制不健全，保险机构对法务工作不重视，自下而上的矛盾纠纷解决机制和自上而下的工作指导机制不完善，很多纠纷没能消灭在萌芽状态，不断升级，最终导致消费者诉诸法律。三是营销队伍管理粗放。保险机构仍未摆脱传统增员管理模式，营销队伍的整体素质长期处于较低水平，加之队伍管理方面的利益短期化导向，使得产品销售过程中的误导消费和代签名等不规范行为屡禁不止，成为引发矛盾纠纷乃至法律诉讼的一个重要原因。
（二）保险消费环境日趋复杂。一是消费者维权意识增强。消费者研究保险合同条款和相关法律法规的意识和能力不断提高，通过司法途径维护自身权益也越来越成为处理保险合同纠纷的重要选择。二是恶意诉讼时有发生。个别投保人、被保险人利用司法机关偏袒弱势的倾向和保险公司的惧诉心理，在自身合法权益没有受到损害的情况下，希望通过诉讼获得不当利益。三是盲目诉讼不断出现。部分消费者对保险法律法规和产品条款的理解不准确，仅仅依据自身判断而片面认为保险公司侵犯了自己的合法权益而提起诉讼。四是骗保骗赔屡禁不止。个别消费者为了谋取不当利益，利用保险公司经营管理的漏洞，蓄意制造保险事故，夸大保险损失，骗取保险赔付，也成为引起法律诉讼的一个重要因素。
（三）部分保险产品条款设计不尽科学。一是部分条款晦涩难懂。许多保险条款冗长复杂，大量使用专业术语，极易导致消费者产生误解，不能及时主张、行使权利或履行相关义务，从而引发纠纷。二是条款存在漏洞。条款内容不严谨是引发纠纷和诉讼的常见原因，如某些抵押住房贷款保险条款规定“保险期限与贷款期限一致。保险责任自购房合同约定交房之日起至借款本息还清之日止”，由于贷款期限一般早于交房时间，因此该条款对保险责任期间的确定明显矛盾。三是条款内容的公允性有争议。对保险合同确定的双方权利义务公平公正的争议也容易引发诉讼，如某些人身保险条款约定，投保人或被保险人在发生保险事故时，只能到保险公司指定的机构进行鉴定或要求援救，否则保险公司不承担保险责任，类似条款易被消费者理解为霸王条款，因此引发纠纷或诉讼。
（四）法制环境与保险实践不够协调。一是法律体系不完善。虽然我国在1995年颁布了《保险法》并于2002年进行了修订,之后又颁布了一系列规范性文件,但仍然未形成完整的保险法律法规体系，如有关规范保险不正当竞争行为、界定和处理保险违法行为、化解处理保险纠纷的规定不够明确完善，司法实践中规范保险合同的司法解释也没有出台，等等，法律体系的不完备直接或间接导致保险违法行为的发生，并进而引发纠纷和诉讼。二是法律存在漏洞，如由于相关法规对医疗费用补偿型保险的性质没有明确界定，实践中对其究竟属财产保险还是人身保险认识也不统一，对该保险是否适用损失补偿原则极易出现争议。三是机制缺失与司法偏执。如在财产保险理赔实践中，缺乏一套具有高度公信力的损失鉴定标准，保险机构依据自身的价格系统和估损标准确定损失程度和金额，极易导致消费者的不满而产生纠纷。同时在有些诉讼案件中，保险公司并不是纠纷的当事人，却常常被法院作为被告予以追加，如大量出现的三责险诉讼，保险公司常被法院追加为被告，使保险公司成为纠纷和诉讼的当事人。
五、对策建议
（一）加强保险公司基础建设。一是着力强化内控建设。首先要狠抓流程控制，准确、及时、全面地识别和评估运营流程各环节的风险点，建立完善权责清晰、分工明确、奖罚分明、执行有力的流程控制体系，规范业务操作，从源头上减少矛盾纠纷隐患的发生和积聚；其次要狠抓制度建设，从容易产生风险隐患的关键环节和业务领域入手，建立完善保险公司内控制度体系，形成有制度保障的化解矛盾纠纷的长效机制；再次要狠抓业务品质，严格执行承保实务操作规程，完善保险合同手续，提高承保业务质量，加强销售渠道管理，切实提高中介业务质量，防止病从口入。二是着力完善产品体系。一方面要切实加强对经济社会发展变化和保险消费需求特点的调查研究，增强产品开发的应变能力，不断提高保险产品的科学性、公允性、适用性，逐步建立群众有需求、销售有市场、经营有效益的保险产品体系；另一方面加快推进条款通俗化，便于消费者全面准确地阅读理解产品条款所传递的信息，从源头上减少因群众误解条款而导致的纠纷和诉讼。三是着力提高服务水平。引导推动保险公司将自身利益与消费者利益、自身发展与有效满足消费者需求统一起来，从与群众利益最直接、矛盾纠纷最集中的关键领域、关键环节入手，进一步完善服务标准，丰富服务内涵，不断提高保险服务的规范性、时效性和增值性，赢得群众满意，从根本上有效减少保险纠纷和诉讼。四是着力强化队伍管理。加强诚信教育，规范从业行为，完善惩戒机制，提升队伍素质，通过建设一支有操守、有素质、有技能的人才队伍，进一步提高保险业依法合规经营水平和服务消费者的能力。
（二）建立健全保险公司法律工作体制。一是加强统筹规划。引导保险机构纠正重视业务发展、忽视法律工作的错误倾向，深入研究法律诉讼问题对公司经营和行业发展的影响，从思想上充分认识法律工作对防范化解诉讼风险、推进行业可持续发展的重要意义，从战略上切实加强对法律工作的统筹规划。二是加强队伍建设。在组织架构上，针对不同层级机构的工作需要，合理设置相应的部门或岗位，形成自上而下的法律工作组织体系，为行业法律工作提供强有力的组织保障；在人员配备上，通过积极引进、自我培养、外聘专家等多种方式，建立一支数量充足、素质过硬、经验丰富的法律工作人员队伍；在考核激励上，结合保险法律工作的实际特点，制定实施有针对性的考核激励措施，科学评价法律人员的工作，有效激发法律人员的工作热情。三是完善工作机制。首先，建立健全诉讼预防机制。加强日常经营管理过程中矛盾纠纷的排查化解，妥善处理信访投诉，充分运用诉讼外的调解、仲裁等手段，尽可能减少法律诉讼案件的发生；其次，建立健全诉讼管理机制。加强对历史诉讼案件的统计分析，研究探索诉讼案件的发生规律，针对不同类型的矛盾纠纷和诉讼案件，提出切实可行的分类解决方案，提高诉讼效率；再次，完善法务与业务工作内部协调机制。对重大承保项目、大额理赔案件以及疑点集中的业务环节，引入法律论证制度，从源头上堵塞经营中可能造成法律诉讼问题的漏洞，规避风险。
（三）进一步完善保险法律法规和依法监管体系。一方面要完善保险法律法规，健全相关规章制度。目前应着重就实践中表现突出的问题健全相关法律法规，进一步完善保险法律体系，如出台《保险法》司法解释；配合国务院有关部门继续做好《保险违法行为处罚办法》的起草工作；修改《保险公司管理规定》；出台权威的保险公估标准；制定系统的保险纠纷处理办法；出台具体的保险领域反不正当竞争行为的规定等。另一方面要严格依法监管。保险监管机构要严格依法办事，对具体案件的处理应宽严适中，将教育和惩戒相结合，最终达到规范市场的目的。尤其对各类保险违法违规行为要准确界定，防止因界限模糊导致处理不当；对法律法规和相关规章中的禁止性规定及其相关处理规定要严格执行，防止出现关系案、人情案，坚决捍卫法律法规的权威性；此外，对于保险机构和保险中介机构相同或类似的违规行为应区别对待，防止因处罚过轻或过重而使处罚作用发挥不足。
（四）进一步加强保险知识的宣传教育和普及力度。一是加强消费者教育。继续推动保险“三进入”，加强对消费者和社会公众的保险教育，宣传普及保险知识及相关法律法规，提高消费者正确理解运用保险的意识和能力，有效防止逆选择和道德风险。二是加强正面宣传。积极引导新闻媒体在公平公正的立场上客观报道保险纠纷和诉讼案件，特别要加强对保险公司正当维权行为的宣传报道，培养消费者理性的维权意识。三是加强工作联系。尤其是不断畅通与司法机关的联系沟通，通过共同编发保险诉讼判例及相关法律法规汇编等各种有效方式，深化审判人员特别是基层法院审判人员对保险原理和经营规律的理解与认识，提高保险诉讼案件的审理水平。四是建立健全信息交流机制。建立保险行业协会与律师协会的定期沟通机制，完善信息交流平台，共同研究保险法律诉讼中的疑难问题，提高解决保险法律诉讼问题的针对性和有效性。
（课题组成员包括：杨济时、樊懿锋、雷涛、杨培、吕勇、黄诗原。）
［编辑：郝焕婷］