不可抗辩和禁止反言对寿险集中营运管理工作的挑战

林明雄 孟力

(林明雄、孟力，现供职于太平洋人寿保险股份有限公司上海营运中心。)

    中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议于2009年2月28日修订通过《中华人民共和国保险法》，并将自2009年10月1日起施行。新《保险法》最核心的三个变化是突出了被保险人权益的保护,突出了加强监管和防范风险,突出了拓宽保险服务领域,这些变化对保险业的依法合规经营提出了更高的要求，也将引导保险行业进入更为健康有序发展的快车道。

    新《保险法》在保护被保险人方面，首先是限制保险人合同解除权,增设了保险合同不可抗辩条款。在新《保险法》第16条明确规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”同时, 新《保险法》还借鉴英美法等国家的“禁止反言”制度, 新《保险法》第16条明确规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。” 新《保险法》中增加的上述规定减轻了投保人告知义务负担,限制了保险人的抗辩权利，有利于督促权利的行使和稳定保险合同的关系,对长期人身保险合同项下被保险人利益的保护意义尤为重大。

    基于目前国内大多寿险公司集中营运管理的现状和特点,不言而喻，不可抗辩和禁止反言的引入势必成为巨大挑战。如何在不断深化客户服务意识和理念，有效维护广大客户合法权益的同时，实施合规、合理、有效的业务风险管理措施，保证公司业务持续、稳定、健康发展，值得深入思考和探索。

    一、不可抗辩和禁止反言对寿险公司营运体系组织构建、风险管理政策制定和专业人才队伍建设工作提出了更高的要求寿险公司现采用的集中营运管理模式来源于国外金融业，分设营运管理部门和营运作业部门，其中后者一般又称为“共享中心”或“后援中心”。在组织架构上，国内寿险公司营运体系区分营运管理部门和作业部门或未区分（个别总部集中以及省级集中管理模式下未进行营运管理部门和作业部门区分），专业上分级授权、垂直管理。总部集中的营运管理具体方式是全部或部分取消各分支机构营运作业权限、集中保单制作以及新契约录入外包等。目前国外保险集团的“共享中心 ”所设置的职能单位相比国内更为丰富，不仅限于营运作业方面。总部集中的营运管理模式是否完全适合中国国情，仍有待市场和时间的检验。

    毋庸讳言，在目前中国保险市场环境下，承保风险信息的质与量在寿险公司的营运体系中呈自下而上的递减趋势，一些涉及关键风险的信息并非呈现为可直接识别的信息，例如：一线承保人员对于代理人的业务品质的直观判断、陪同体检人员对于客户健康状况等的直觉以及当地公司工作人员对于某些特殊客户的熟悉和了解等等，难以通过集中营运体系呈现于公司的承保与核保作业系统中，核保作业人员因地域、时间、经验、成本等各种条件的限制，也难以对这些信息进行逐一核实确认。集中营运管理条件下，特别是在不可抗辩和禁止反言的法规约束下如何有效解决承保风险信息失真和缺失，目前尚无合适方法。我们认为在营运体系适当集中的同时，寿险公司应积极采取更为灵活机动的营运风险控制机制，其中的关键措施为：在真正建立适合中国国情的营运管理组织体系和垂直管理绩效考核体系的前提下，按专业水平和市场情况，科学、合理、分级授权，同时建立和实施严格有效的营运管理及作业事后监督考核、反馈制度，强调责权利一致的考核原则。

    在风险管理政策制定方面，国内寿险公司仍比较倾向于业务和市场导向，尚未充分重视公司自身内部业务数据的深入挖掘工作，尚未充分引入风险管理决策工具，决策过程尚欠科学性和客观性，风险管理决策缺乏事后评估和问责制度等。实际工作中，一部分存在非正当投保意图的客户利用各公司风险管理政策上的差异，选择性投保，早已不是新闻。在新《保险法》即将实施的背景下，充分研究各家公司风险管理政策，根据自身数据挖掘分析结果，考虑地区市场差异和各市场主题政策差异，科学制订风险管理政策，切实提高风险管理水平，真正保护好大多数客户的合法权益，是一项任重而道远的艰巨任务。

    在专业化人才队伍建设方面，新《保险法》的实施对承保、核保人员、核赔、调查人员的专业能力提出更高要求，广义上的专业能力素质包括职业道德、合规意识、责任心、专业分析和判断能力等。这就要求寿险公司建立更为科学合理的集中营运管理及作业人员的岗位素质模型，人尽其才，人尽其用。同时配套相应的考核和奖惩制度，完善营运人才职业生涯规划，建立一支尽职尽责、高效精干的专业队伍。只有建立这样的一支队伍，才是寿险公司营运体系整体高效运作的可靠保证，才是寿险公司业务持续健康稳定发展的重要保证。

    二、不可抗辩和禁止反言对完善营运作业流程，研究和创新寿险营运作业模式提出新的要求在承保方面，需要将不可抗辩条款和禁止反言的内容规定告知客户，修订投保单相关内容，同时协同产品开发部门修订原有保险条款的有关内容。同时需要在相关单证设计上充分提请客户充分告知其自身风险信息，引导客户遵循保险合同的最大诚信原则。/////

    在核保方面，不可抗辩条款和禁止反言的引入使其成为公司和客户双方压力的焦点，核保工作将面临前所未有的挑战。一方面，核保人员必须充分关注和识别系统中所有的风险信息，不能放过任何一丝信息。在获取风险信息手段有限、质量难保证、来自业务和客户方面压力较大的情况下，营运部门需要及时有效地作出风险评估结论，将是很有挑战性的。不可抗辩条款和禁止反言规定在流程上，对于核保而言，主要是对理赔转核保的二次核保件的工作时效提出了更为严格的要求。目前大多数寿险公司的核保和理赔部门分为两个部门，跨部门工作情形下的工作流程设计对于工作时效的保证非常关键。

   （一） 首先必须明确存在未如实告知情形的理赔件提交二次核保的条件

    主要在未如实告知时限和未如实告知事实性质以及提交二次核保的资料要求三方面进行二次核保条件设置。

    （1）时限方面：A合同成立之日起两年内。B保险人知道解除合同事由起30日。因“保险人知道解除合同事由起30日内”，这个时限规定的时间起点并未明确，一般情况下，按照目前的实务应从客户报案时间计算。这个时间留给保险公司的空间并不多，而事实上无论是理赔人还是核保人都无法从报案那一刻知道客户是否存在未如实告知的情形，具体如何定？有待商榷。

    （2）未如实告知事实性质：《保险法》规定了保险人就未如实告知不同性质可行使保险合同解除权的两种情形：投保人故意不履行如实告知义务的、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的。事实上，在目前的大多数实务操作中，对于这两种情形的截然区分较为困难，同时对于第二种情形之“重大过失”以及“严重影响”的理解上存在困难。因此只要存在这两种情形均应该提交二次核保。

    （3）满足以上两种情形下，理赔提交二次核保的资料要求。一般情形下，提交二次核保应该相对完备的证明事实的资料。对于一些理赔人员在提交二次核保条件判断上较为困难的案件，可以考虑在一定金额以上的预估理赔金额（按险种性质分类）进行疑难件提交二次核保，提前介入到理赔工作中，协助理赔一次性补充完整资料，提高工作时效。

    （二）完善营运作业系统

    （1）时效控制：对于此类核保件应该系统设置明显的提示，同时有完整的各环节进度和时效控制。

    （2）理赔和核保信息充分共享：提交二核的理赔件，核保人员必须第一时间实现理赔所有信息的共享，同时可进行二次核保后追踪。
    在核赔和调查方面，主要是要加强契约调查工作。基于新《保险法》的规定，同时鉴于寿险行业内部各公司核保信息和理赔信息共享机制未建立，各寿险公司大多只能依靠自身力量获取有限的风险信息，在获取风险信息这一工作中，契约调查工作是目前寿险营运管理工作中比较薄弱的部分，也是不可抗辩条款和禁止反言规定下必须要加强的部分。

    （3）建立专职、专业化契约调查队伍：目前契约调查人员多为理赔调查人员，由于契约调查工作和理赔调查工作思路重点不同，对于人员能力素质要求不同，因此应由专职人员负责此项工作。在选择契约调查人员问题上，寿险公司应该选择有核保经验同时掌握一定调查技巧的工作人员进行契约调查，从某种意义上来说，契约调查人员素质和能力要求要高于一般的理赔调查人员，他们需要在风险事故没有发生前发现风险事故发生可能密切相关的信息，并评估其中对于风险评估有价值的那部分信息，这就需要结合理赔调查人员和核保人员的专业能力。有这样一支专业化队伍的支持，风险信息的来源和信息的真实性和可靠性才有一定的保证。

    （4）在核保作业系统设置契约调查条件：主要根据被保险人收入与保障匹配情况、既往理赔记录以及业务人员长期险短期出险记录等设置系统转核条件，且系统自动提示对某一被保险人进行契约调查。同时，契约调查指令发出后，分支机构专职契约调查人员能第一时间在系统内查询到任务信息。同时，寿险公司营运部门可根据公司实际情况，按一定条件、一定比例设置系统自动抽取调查。

    三、不可抗辩条款和禁止反言制度下需要加强行业内营运管理信息共享，共同做好业务风险管理工作，保证寿险行业健康良性发展不可抗辩条款和禁止反言制度下，寿险公司除了根据自身实际做好以上工作外，尚需在充分保护客户合法权益前提下加强寿险行业内营运管理信息如核保信息、理赔信息等共享，共同防范风险，促进共同发展。国外目前已建立相对规范的同业客户基本信息共享制度，值得国内寿险行业借鉴。这一工作的推动，需要行业内部达成共识并共同推动，需要得到相关主管部门的批准和许可，可能需要些过程和时间。就眼下来说，寿险行业内各公司只有不断完善自身业务风险管理体系、建立健全营运管理体系才是最根本和最现实的应对挑战之路。

［编辑：沈雨青］