新《保险法》对寿险公司规范经营和可持续发展的影响与对策

浙江六和律师事务所  郑金都 聂华元

    中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议于2009年2月28日修订通过了《中华人民共和国保险法》（以下简称“新《保险法》”），并已于2009年10月1日施行。新《保险法》最突出的特点就是加强被保险人权益的保护、加强监管和防范风险。新《保险法》的修订对保险业的依法合规经营提出了更高的要求，也将引导我国保险行业进入可持续发展的快车道。

    一、新《保险法》对寿险公司的影响

   （一）新《保险法》对产品开发的影响

    自新《保险法》颁布后，媒体上像这样的报道可谓屡见不鲜，如：“有病不如实告知也能获赔”、“新法增设不可抗辩 二年后不得拒赔”、“保险公司二年后不得拒赔”，等等。新《保险法》增设了“不可抗辩条款”后，不可避免地会增加投保人逆向选择的道德风险，加之一些媒体“标语”的误导宣传，恐怕由此带来的负面影响更为严重。据“浙江保险在线”报道 ，今年以来省内保险公司已有至少14款保险产品停售，这些停售产品主要集中在分红型两全保险和返还型重疾险等热销险种上。几乎所有的寿险公司都担心“不可抗辩条款”将增加保险公司的运营成本和赔付率，所以对某些产品逐步实施停售，并重新进行产品调整，如近期有些公司又重新推出了“重疾险”产品，但已由主险改为附加险。
此外，自杀条款中新增的“无民事行为能力人除外”的规定、受益人故意制造保险事故，保险人不能免责等修订内容，意味着带有以死亡为给付保险金条件的诸险种，可能会重新厘定费率。

    同时，中国保监会《关于贯彻落实新<保险法>做好人身保险产品变更管理工作的通知》（保监发〔2009〕76号）也要求，自2009年10月1日起各保险公司销售的产品应符合新《保险法》有关规定。因此，结合新《保险法》的规定，重新梳理保险条款也是各家保险公司一项重要的工作。

    （二）新《保险法》对保险合同订立（营销、承保、核保）的影响

    新《保险法》中绝大部分修订和新增的规定，都与保险合同订立环节有关，主要表现为以下几个方面：

    1、保险合同的效力可以约定附条件或者附期限。一般来说，依法成立的保险合同，自成立时即生效，但保险合同往往有一些特殊的约定。新《保险法》第13条第3款规定“投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”，充分体现了意思自治原则。这一规定有利于解决现实纠纷，尤其对于习惯了以“预先交付保险费”为经营模式的寿险公司而言，意义更大。保险公司可以通过和投保人约定附条件或附期限的方式，以解决核保阶段可能产生风险。当然，保险公司也可以通过约定赋予被保险人以临时保障。/////

    2、要求保险人在提供投保单时附保险条款，将增加展业成本。新《保险法》第17条第1款提出了在投保时保险公司应当向投保人提供保险条款的要求。其目的在于在订立保险合同时，给予投保人充分了解保险条款内容的机会，以便其对所购买的保险产品有真实的了解。然而，这一规定必然增加保险公司的展业成本。基于此规定，如何能既满足新《保险法》的要求，又能适当降低展业成本，是各家保险公司考虑的重点问题。

    3、对保险人的明确说明义务要求更高，但履行标准仍未明确。新《保险法》第17条第2款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”与旧《保险法》相比，本条有两个明显的变化：一是增加了保险公司对免责条款的提示义务；二是将“责任免除条款”修改为“免除保险人责任的条款”。这一修订似乎有意扩大需明确说明的免责条款的范围，但仔细研读，我们认为，对保险条款中哪些属于“免除保险人责任的条款”仍有待明确。同时，明确说明义务的标准仍然没有明确。这就需要各保险公司根据当地司法审判实践所确立的标准加以掌握。

    4、由于“不可抗辩条款”的存在，对保险公司审慎核保、保后检查的要求更高，保险公司需要投入更多的调查精力，展业成本将增加。新《保险法》第16条第3款规定，“（保险人）的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”毫无疑问，保险公司为提高承保质量，必然在承保、核保阶段要投入更多的调查精力。此外，根据最高人民法院关于保险法司法解释（一）的规定，在2009年10月1日以前订立的保险合同也适用“不可抗辩规则”，这就要求保险公司对老保单进行调查与回访。在履约过程中如发现问题，应及时行使合同解除权。

   （三）新《保险法》对理赔的影响

    “理赔难”是目前保险业“诟病”最多的问题，新《保险法》用第22条、第23条、第24条、第25条四个条文规定了：保险公司认为有关申请理赔的资料不完整的，应当“及时一次性通知”投保人、被保险人或者受益人补充提供；受理申请后，“应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外”； “对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”/////

    收到资料后六十日内对给付保险金不能确定具体金额的，应按可以确定的金额先予支付。新保险法对理赔环节的上述四个方面的要求，使得保险公司在处理理赔案件时面对比较大的压力，包括现有理赔人员的处理能力以及理赔系统都将面临考验。

    （四）新《保险法》对队伍建设、管理的影响

    自1992年美国友邦保险公司将代理佣金之寿险营销模式引入我国以后，“人海战术”成了我国寿险营销模式的代名词。为增员殚精竭虑，已成为寿险公司营销主管们的家常便饭。新《保险法》的很多新增规定，一方面直接指向现实中的违规行为加以规范，另一方面则通过制度约束以提高保险公司队伍建设的内在动力，做到双管齐下。

    1、新《保险法》增加了对保险公司及其工作人员、保险代理人、经纪人及其从业人员在保险业务活动中的禁止性规定；完善了关于保险公司董、监、高任职资格和违法违规时的法律责任。使法律规定更为明确，处罚依据更为充分。同时，新法相应地充实了保险监管部门的监管权力，加大了处罚力度。

    2、新《保险法》新增的“弃权与禁反言” 规则、“表见代理”规则等都使保险公司“代理人风险”加大。保险公司如果不加强队伍管理和建设，还是走“重量不重质”的老路，肯定会付出相应的成本。

    二、目前寿险公司存在的不规范、不适应的问题

    根据新《保险法》对寿险公司作出的新规定，结合我们服务各寿险公司的经验以及通过前段时间的调研，我们认为，目前寿险公司主要存在以下一些不规范的问题（或许已经是老生常谈了），新《保险法》实施后如各寿险公司没有尽快地加以调整，将难以适应新《保险法》的要求。/////
 
   （一）团险、学平险、短意险等业务不规范现象较为突出

    1、在旧保险法下，诸多寿险公司的团险业务中主要的不规范的现象表现为：保险协议约定的内容与保险条款不一致，常见的如保险责任、生效时间等内容，在保险协议中作出重新约定，而且往往不如保险条款规定的那么严谨；团险业务中签名不规范的现象也非常普遍，在旧保险法中由于没有规定单位对员工具有保险利益。所以，在单位为员工投保时，必须要有被保险人的签名确认 。此外，在投保人未履行如实告知义务时，保险公司无有效的救济措施，因为在司法实践中，有的法院认为在团险业务中，投保单位不可能对所有的员工（合同中的被保险人）的情况都非常了解，因此，除非保险公司有证据证明投保单位存在明显的欺诈投保，否则，法院一般不认为存在不如实告知。即使法院认定投保人存在未如实告知的情形，如何解除合同、是否承担已经发生的保险事故的保险责任，都存在不确定性。

    2、在学平险、短意险等业务中，最为突出的问题则是如何履行明确说明义务。学平险业务一般是保险公司通过与所在学校签订相关协议，并由学校代收保险费的方式办理。在这种操作方式下，保险公司往往对免责条款的明确说明义务不能履行到位。在新保险法实施后，如何在投保时附条款、如何明确说明更应引起各保险公司的注意。短意险业务同样存在明确说明义务履行不到位的情况，因此，各寿险公司除了贯彻中国保监会于2009年8月17日下发的《人身意外伤害保险业务经营标准》以外，还应在如何免责条款的明确说明义务方面作一些考虑，以从销售流程管理及系统设置等方面符合新《保险法》的要求。

    （二）代理人销售误导、代签名等问题

    代理人销售误导行为是一个较常见的问题。在旧保险法下，从制度层面，保险公司还缺乏对代理人进行管理的动力。因为，即使代理人存在诱导投保人作不实告知的情形，保险公司仍可在出险时解除保险合同，并根据未如实告知的程度而决定是否承担解除前的保险责任。但是，在新《保险法》下，保险公司的解除权不仅受到“不可抗辩”期限的限制，同时还受到“弃权与禁止反言”规则的限制。因此，在新《保险法》实施后，从制度上给了保险公司加强对代理人监督与管理的动力。

    代签名问题已经是一个老问题了，无论在旧《保险法》还是新《保险法》下，只要法院查证代签名属实，一般都会认定保险公司未履行明确说明义务，而判令保险免责条款不生效力。/////

    （三）目前的理赔服务水准恐难以符合新保险法的要求

    前文已述，新《保险法》对理赔时限有了明确的要求。而从目前各家保险公司反映的情况看，普遍对公司的理赔服务水准是否能达到新《保险法》的要求感到担忧。当然，一些公司已经开始行动，包括理赔人员的培训、核心理赔系统的更新等，都在作积极地应对准备。同时，在前段时间的调研中，我们也了解到有些寿险公司由于一贯重视理赔时限的内部考核，相对于新保险法的要求而言，压力就不那么大。如太平人寿浙江省分公司的个险业务，其2日结案率达70%，12日结案率已达95%。

    三、寿险公司应对新《保险法》的建议

   （一）转变观念，做好心理准备，积极应对新法实施――“不可抗辩条款”不是“狼来了”

    从前段时间的调研情况看，各寿险公司普遍对“不可抗辩条款”心有余悸，我们也针对“不可抗辩”的相关问题作了专项研究。我们认为，在新《保险法》即将实施之际，最为重要的是转变观念、做好充分的心理准备，以积极应对新《保险法》的实施。套用“中国入世”前最时髦的话说：“不可抗辩条款”不是“狼来了”。

    1、美国：合理期待原则在司法审判中的运用

    合理期待原则（doctrine of reasonable expectation）是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理的期待为出发点对保险合同进行解释。 该原则最早是由罗伯特•基顿(Robert•Keeton)法官提出的。在“Garnet 案”  之后，基顿法官在总结美国从1930年至1970年四十年来无数保险判例的基础上，于1970年在哈佛大学《法律评论》上发表了题为《在保险法上存在的与保单条款相冲突的权利》一文。在该文中，基顿法官指出:“许多保险判例的判决名义上分别以疑义条款解释法则、显失公平、公共政策、禁止反悔等法理作为裁决的理由，但它们实际上体现了一种共同的理念和判断，这就是以满足被保险人的合理期待为导向。”  该论文发表后,合理期待原则逐渐为美国大多数州法院接受采纳，近年来英国法院亦呈现开始采行之倾向。

    该原则的提出，一度曾遭到保险（法）理论与实务界的众多质疑与批评，他们认为合理期待原则严重偏离了“明示合同条款必须严守和履行”的传统合同法基本思想，因为法官可以“根据一个未经保险或法律等专门训练的人的理性预期来解释保险单；如果一个理性的人预期保单会对某一种损失提供保障，法院就会要求保险人赔付——尽管可能是合同文字已经清楚地排除了的赔付。”  然而，合理期待原则在美国的司法实践，最终还是得到了普遍的接受与肯定，并引发了一场美国保险业“悄悄的自我革命”:保险公司纷纷改良保险品种、重新设计保单条款、认真斟酌与谨慎选择保单用语，并在缔约过程中主动向被保险人披露充分而具体的相关保险资讯，帮助投保人有计划地选择和购买适合其需要的保险产品，尽量避免和减少因信息的匮乏或不真实导致盲目购买并不适合的险种。/////

    从美国的相关判例中可以看出，“合理期待原则”对保险公司的要求是很严厉的。在这次新《保险法》的修订过程中，也有很多专家提出我国保险法应借鉴与采纳“满足投保人的合理期待”规则，以体现优先保护被保险人的立法精神。所以，对保险公司来说，应该庆幸这次保险法修订没有规定这一原则，否则，就目前我国保险业和司法审判所处的水平，保险公司将很难适应。但是，作为保险公司应该未雨绸缪，要主动引导营销员根据投保人的购买能力、是否实际需要等因素向客户推销保险产品，多为客户着想，而不是一味的追求保费业绩。

    2、台湾：保险法增设“不可抗辩条款”的前后变化

    我国台湾地区的《保险法》也有关于“不可抗辩条款”的规定，对保险公司的合同解除权加以一定的限制。该法第64条规定：“订立契约时，要保人对于保险人之书面询问，应据实说明。要保人故意隐瞒，或因过失遗漏，或为不实说明，足以变更或减少保险人对于危险之估计者，保险人解除契约，其危险发生后亦同。但要保人证明危险之发生基于其说明或未说明之事实时，不在此限。前项解除权，自保险人知有解除原因后，经过1个月不行使而消灭；或契约订立后经过两年，即有可以解除之原因，亦不得解除契约。”  在台湾保险法增设“不可抗辩条款”后，产生了以下一些不好的影响：投保人不实告知的情形明显增加；寿险死差益变为死差损；部分产品价格有一定提高，但绝大多数费率未变，等等。但是，另一方面，“不可抗辩条款”也产生了对保险业发展的一些积极影响，如：保险公司核保更加谨慎，理赔纠纷明显减少；保险公司建立了行业信息共享系统，所有公司都要上传客户投保以及理赔的信息；1994年建立起全民保健系统，医疗信息的透明增强了甄别保险欺诈的能力。

    从台湾保险法增设“不可抗辩条款”的前后变化以及保险公司应对不可抗辩的经验可知：保险公司可以通过完善核保的内控机制，加强行业内公司间的信息共享与协作等措施来应对投保人不如实告知增加的问题。

    3、小结

    在世界范围内，逐步加强对被保险人利益保护的思潮已经是大势所趋。保险公司只有转变观念，从完善自己的内部管理入手才能找到一条出路。而不能再一味强调自身的难处，认为目前国民的诚信程度太低，还没有达到“不可抗辩规则”实施的时机，以至于对新法实施有抵触情绪。实际上，从不可抗辩条款产生的历史考察，不可抗辩条款也是为了度过“诚信危机”，重塑保险公司的诚信形象而出现的，而且是保险公司自己首先提出的 。据查，在我国大陆保险市场上，也有保险公司自2002年起就在自己的保险合同中主动引入“不可抗辩条款”，并在营业之初作为该公司与其他公司“寿险保单的差异性优势”进行宣导，起到了很好的效果。/////

    所以，我们认为，新《保险法》“不可抗辩条款”的引入，在加重保险人义务的同时，也给保险人的风险内控水平提出了更高的标准和要求，反而有利于激发我国保险业苦练内功、提高内含式管理水平的原动力。从这一点来讲，就目前我国保险业正面临“诚信危机”之际，我们应该看到“不可抗辩条款”可能产生的积极因素，而不是把它看成“狼来了”。
    （二）要可持续发展就要严格依照新《保险法》的要求规范经营

    怎么才能做到可持续发展呢？对我省寿险公司来说，要可持续发展就要严格依照新《保险法》及保险监管部门的要求，做到依法合规经营。在新《保险法》实施之际，我们特别强调以下几点：

    1、应重视公司内部的合规管理

    一般在省公司这一层面都设有内控合规部门，但是否能够真正发挥内控合规部门的作用或者说内控合规部门是否得到了应有的重视，就应该进一步追问。我们曾了解到，有的公司设立的内控合规部门，其主要职能是为了向保险监管部门报送合规材料、撰写合规报告。显然，这样的职能分工难以真正发挥内控合规部门的作用。

    因此，我们建议首先对内控合规部门的职能定位作一些重新的认识和安排。切实保障内控合规部门参与公司的重大事务决策、业务拓展、保险单证审查等活动。其次，要将合规管理工作贯彻到承保至理赔的每一个环节，将工作重点从事后化解转向事前防范，全方位介入公司各项业务全过程，规范公司的经营行为。

    2、加强公司部门之间的协作

    新《保险法》实施后，对公司部门之间加强协作提出了更高的要求。比如，在旧保险法下，保险公司一般把调查的重点放在理赔部门，而由于新《保险法》增设了“不可抗辩条款”、“弃权与禁反言”规则，核保工作将面临前所未有的挑战。因此，加强核保部门与理赔部门之间的沟通非常重要。调研中，有的公司已经提出在公司内部整合资源、充实调查队伍的想法。又如，新《保险法》对理赔时限作了严格的规定，如果公司部门之间缺乏充分的沟通与协作，工作效率将难以保证。举例来说，在柜面受理（或声讯受理）理赔申请的人员应准确记录第一次接报案的时间，报案人的详细联系电话、联系地址等信息，这样在理赔人员审核发现材料欠缺时，就能够及时联系到被保险人。而如果照很多公司的习惯做法，在理赔人员审核发现材料欠缺时，又将表单退回到受理部门，受理部门再联系报案人补足资料……，这样一个来回恐怕就距离30天的期限没有几天了。/////

    3、增强行业内各公司间的合作

    建立信息共享平台的建议已呼吁多年，缘何迟迟未能建成启用。据我们了解，一方面是由于经费和技术层面的原因，而另一方面也是更主要的原因，是各公司都不太愿意将自己的客户信息用作共享资源。对目前竞争如此激烈又良莠不齐的保险市场而言，保险公司的这种顾虑也是可以理解的。但是，在新《保险法》引入“不可抗辩条款”后，恐怕各公司就有了加入共享、分享资源的内在动力。所以，借鉴台湾应对“不可抗辩条款”的经验，尽快建立信息共享平台，是当务之急的大事。

    此外，行业内应开展联合行动，共同抵制不规范行为，如被列入黑名单的代理人，就应该共同抵制。这样代理人就会注重自己的诚信记录，从而减少代理人的短期行为 。

    （三）新《保险法》实施后的适应期内应做的工作

    针对新《保险法》实施后到今年年底这一适应期间，我们对浙江省各寿险公司着重应做好的几项工作，提出如下建议：

    1、成立专门工作小组，以协调10月1日新法实施后的各种情况，协调公司内各部门间的工作配合，并及时向总公司反馈新法实施后的相关数据与信息等。

    2、加强公司员工及代理人的培训。前一阶段的培训主要是针对新旧保险法对比及新《保险法》新增规定的培训；而现阶段主要是针对各总公司新产品、新条款、新单证及业务流程等的培训，目的在于熟悉这些新规定，以利于在开展业务时更有效地贯彻与实施。

    3、增强对保险消费者的宣导。包括对新产品、新条款、新单证等加强宣导。如做好对某些转续保产品的宣传和解释工作，以及辅导投保人填写新的投保单、解释理赔方面的新规定，等等。此外，各保险公司、行业协会、学会还应针对诸如“不可抗辩条款”等加强一定的解释和研讨，以免广大保险消费者、甚至司法人员对新《保险法》某些规定的误读。

    4、做好新《保险法》实施相关数据的统计与分析工作。各公司应做好相关数据的统计与分析工作，以便从技术层面为寿险公司积累应对新《保险法》的经验。

    此文为浙江六和律师事务所郑金都主任在浙江省保险学会上的发言