摘要：社会医疗保险,不仅关系到我国未来人力资源的发展,而且关系到社会的稳定。近几年来,伴随着政府对民生的关注,医疗保险制度的改革成为举国关注的焦点。2009年最新医改方案出台,我国医疗保险制度又开始了新一轮变迁。从制度变迁理论的角度出发,以社会医疗保险为主线,研究了我国社会医疗保险制度的变迁机理,并在新医改方案制度框架的指引下,探索了完善我国社会医疗保险的路径选择。
　　关键词：医疗保险;制度变迁;机理分析
　　
　　1我国社会医疗保险制度变迁机理
　　
　　1.1政府构建医疗保险制度的双重逻辑引发社会医疗保险制度变迁
　　国家是制度的最大供给者,但是因为受竞争约束和交易费用约束,国家作为博弈规则的提供者,同时也是医疗保险制度变迁中的利益主体。一方面国家追求自身组织的租金最大化,另一方面,国家要降低交易费用使社会产出最大化。所以,在医疗保险制度变迁过程中,作为国家统治代理人的政府,并非完全依照制度均衡与否和需求大小决定是否进行制度创新,而是在有限理性条件下追求自身利益和效用最大化。所以在不同制度环境下,国家会根据自己的效用函数来调整制度安排。
 
　　在上世纪50年代,新中国刚刚成立,在城镇,对大部分职工的医疗费用实行公费医疗和劳保医疗,在农村,实行农民个人与农业合作社共同出资缴费的农村合作医疗,在这种财政型的医疗保险体制下,个人基本上不负担任何医疗费用。但是由于缺乏对患者和医疗部门的监督,致使患者倾向于多消费、高消费,无形中造成了医疗资源配置的扭曲和使用无约束的惯性。这种财政型的保险制度安排效率低下,无力及时分散风险、弥补损失,导致国家为此所支付的制度成本远远超过所获得的收益,影响了政府自身利益的最大化。所以,我国政府在社会医疗保险制度安排上,处于两难的境地,一方面社会医疗保险体系要有效地保障全体国民的身体健康,使国民满意;另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围内,避免出现医疗保障的财务危机, 以致于影响宏观经济的健康发展和国民的身体健康。为了减轻财政负担,政府通过强制性政策工具决定了医疗保健的传递和融资制度,但是在维护自身利益最大化和社会利益最大化的博弈中,并没有找到一个良好的平衡点。20世纪80年代以后,我国在医疗体制改革中对卫生医疗机构的制度安排呈现出财权与事权的严重不平衡。政府对医院投入的相对不足,导致医院在经营管理上,通过以药养医的方式来维持运行,而医疗保险制度中私人财政的主要融资方式,加重了患者个人的经济负担,这种体系虽然满足了政府利益最大化的需求,却损害了公众的利益,国家的暴力潜能没有得到公平的分配,由此具有掠夺性质。此时,为追求“权威最大化”,我国医疗保险制度又开始了进一步变迁。

　　1.2产权制度变革推动社会医疗保险制度变迁

　　市场的有效性意味着充分界定和行使产权,创造一套促进生产率提高的约束变量。面对信息不完全的市场,产权结构及其行使并得到确认能够降低或完全消除不确定性。制度创新的一个重要内容就是产权结构的创新。同时,技术的变化、更有效率的市场的拓展等最终又会引致与原有产权结构的矛盾,于是形成相对无效率的产权结构。如前所述,社会医疗保险体制是依托一定的产权制度而建立起来的,产权制度的变革自然带动医疗保险制度的变革。在计划经济体制下,劳保医疗的经费虽然是由企业承担,但是企业是统负盈亏的,企业在其中并无自身利益,负担轻的企业,多出的利润上交国家,负担重的则是由国家补贴,由国家承担损益后果;在市场经济体制下,伴随着企业法人结构的建立,企业逐渐转化成为相对独立的经济实体,实行自负盈亏,社会福利与单位福利混同安排的格局已难以为继,对于企业来说,尤其是中小企业,按规定提取的医疗经费只能应付一般疾病的开支,若是遇到危急的大病、重病,不但无法保证职工的巨额医疗费用,而且还会危及企业的生存与发展,许多企业陷入了维持简单再生产与保障职工医疗不能两全的境地。在农村,随着家庭联产承包责任制的确立,农村的经营体制发生了彻底的变化,农村合作医疗也丧失了赖以生存的经济基础,因缺乏新制度的及时供给而逐渐走向解体。非国有或集体所有的产权形式,同时也改变了国家的运行模式,而外部潜在竞争者所形成的强大竞争压力,改变了国家实现其效用函数的环境和条件,国家效用函数中的成本收益对比发生变化,使国家实现效用最大化的行为受到了约束,国家开始在医疗保险产权边界上逐步退让,由此,我国产权制度经历了从国家垄断产权安排到产权多元化方向发展的制度变迁过程,这也决定了我国社会医疗保险制度在建国以后经历了由传统计划经济体制下的国家财政型保险制度向市场经济体制下的社会保险制度变迁。/////
 
　　总之,政府通过控制产权制度,牢固地控制医疗保险制度变迁的方向和规模,使其朝着实现国家利益最大化的方向发展。
 
　　1.3认知的转变促使社会医疗保险制度创新

　　作为整体经济制度的一部分,医疗保险制度安排与政治意识形态密切相关,以致改革反过来受到了制约。诺思的国家理论和产权理论都表明,由国家界定的有效产权可以提高经济绩效,但这却无法解决人的深层次的思想问题。在我国,政府决定和主导了保险制度的变迁,政府对医疗保险的认识和理解,决定了保险在政府社会发展战略、效用目标函数中的位置和排序。在我国医疗保险的历程中,经历了一次认知的回归过程,那就是政府主导到市场主导再到政府为主导、市场为补充的过程,这样的变迁过程,也是政府乃至社会对社会医疗保险认知的变化过程。在计划经济下,天下为公的思想贯穿于整个社会体系当中,对于医疗保险,由国家提供成为理所应当的事。市场化改革以后,对市场的膜拜,建立起了一切 “以经济建设为中心”的意识形态,经济管理手段涵盖了几乎一切领域。对改革者来说,将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域,是短期成本最小的。但是由于信息不对称和社会科学知识不足,政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)。诺斯指出,在发展新的意识形态以适应变化了的经验之前,必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。由于市场规则的误用,造成了国家制度合法性的损失,加大了公众遵从的成本,这引发了政府对医疗保险制度的思考和新的认知,诱发了我国医疗保险制度的进一步变迁。
　　
　　2我国社会医疗保险制度变迁的路径选择
　　
　　2.1完善社会医疗保险的法律法规,促进医疗保险法的尽快出台
　　我国医疗保险制度改革实施时间不长,相关法律法规尚不完善,尽管我国在社会保险领域已颁布大量的行政法规、规章和相关文件,但并不配套。1995年10月1日颁布的《中华人民共和国保险法》,主要是针对商业保险而制定,对我国不断变化的社会医疗保险制度的指导意义并不大,目前关于社会医疗保险的法律规定主要来自于《中华人民共和国劳动法》。随着医疗保险制度改革的不断深化,医疗保险立法的相对滞后使得社会医疗保险强制性偏弱,一些用人单位拒不参加法定社保,或长期拖欠保费。城乡之间,地区之间,机关、事业单位、企业之间社保制度缺乏衔接,商业保险由于缺乏对医疗服务定价和对医疗卫生资源有效利用实施监控的法定权利,无法通过正常渠道了解医疗服务各个环节的价格执行和被保险人健康和治疗的真实情况,起不到社会医疗保险的补充作用。这严重影响我国医疗保险管理工作向纵深发展,迫切需要从法律的高度加以规范。2008年底提请审议的《社会保险法(草案)》,是一部与群众利益密切相关的重要法律,其即将出台,对于完善我国的社会医疗保险制度具有重要的意义。但由于医疗保险的复杂性,从制度需求来看,我国仍需要一部统一的专门性的医疗保险法,根据我国目前的实际情况,建立具有弹性和包容性的医疗保险制度,包括参保范围、医疗保险缴费、医疗费用结算和医疗费用报销的制度安排,保障各类职工、自雇人、自由职业者和居民都可以参保,实现参保范围最大化。

    2.2拓宽社会医疗保险筹资渠道,确立政府资金投入的有限责任
 
　　社会医疗保险,基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会保护责任。建国初期,国家财政责任的分散,导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重,市场化改革以后,特别是1998年以后,为了弥补政府投入的不足,政府矫正了我国医疗保险的筹资模式,让非营利性的公立医疗机构按市场机制运作。政府筹资模式的矫正过正使政府责任缺位,没有尽到社会保障责任,引发社会的不满。医疗服务作为一种公共产品,理应由政府来提供,但是,由于政府职能是有限的,当政府面临复杂和多元的环境,也存在不可治理性。加之,政府作为医疗保险制度的一方利益主体,也会追求自身利益最大化,自身也存在着失灵。所以,在医疗保险制度变迁的过程中,政府应做好“裁判员”的角色,在医疗保险筹资融资方面,找到一个平衡点,既要避免出现建国初期国家大包大揽的局面,又要防止政府责任的缺位。目前,我国医疗保险筹资融资主要依靠国家、企业、个人三方,采取个人账户与社会统筹相结合,虽然引入了企业和患者个人责任,但是,社会的参与面还过窄,基金增值渠道也比较单一,全国各地医疗保险统筹基金的统筹层次多是地市范围,参保人数有限,基金相对比较分散,抵御风险能力相对较弱,难以充分体现社会保险性质和国家社会福利责任。因此,医疗保险制度的变迁,应拓展参与范围,鼓励社会资金的流入,一方面,通过税收的方式来增加医疗保险的筹资规模,调节个人或某些行业的过高收入,计入医疗基金账户。另一方面,通过对保险公司的保费收入减免营业税的形式,鼓励商业医疗保险事业的发展,提高商业保险公司自身素质,借助商业保险的资金,发挥其补充作用,做到与商业保险的融合。同时,在制度环境允许的情况下,还可以引入国外资金,以提高我国的社会医疗保障水平。/////
 
　　2.3加强社会医疗保险信息建设,降低交易费用
 
　　在我国的市场化改革中,有限理性经济人追求利润最大化,是不可避免的,但是,过多的“道德风险”会使市场失灵,所以,亟需一种制度安排去让人们合法合理的追求利益最大化,规制人们之间的相互关系。由于信息的失衡会增加制度的运行成本和医疗市场中各主体的交易成本,导致道德风险和逆向选择,因此,加强信息的透明度和可及性是医疗保险制度完善的必不可少的内容。而加强信息的透明度最重要的方式就是加强各方的监督,目前,我国医疗保险的监督主要由行政管理部门、专职经济部门监督组成,社会监督薄弱。所以,鼓励社会参与监督,对于完善我国的医疗保险制度具有重要作用。首先,要建立第三方审核制度,由于医疗知识具有很强的专业性,普通民众对于医疗服务的监督是乏力的,因此,引入专家队伍,建立专家医疗咨询、评价和监督体系,保险部门通过委托专家对医疗服务的数量、制度以及医疗费用的支付进行监督,避免医生与患者合谋,来遏制诱导需求,以此完善对医疗服务信息的监督。总之,专家队伍的介入可以加强医疗保险机构对信息的掌控,改变医疗保险方的被动地位。对于对保险方的监督,应探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等多方代表参与的医疗保险社会监督组织,加强对基本医疗保险管理、服务、运行的监督,在监督中发现不足,来促进制度创新。
 
　　2.4加强宣传教育,发挥意识形态作用
 
　　中国整个市场化改革的过程实际上也是中国主流意识形态对社会主义经济制度和非公有制经济的认识的转变过程,而意识形态的逐步转变也为社会医疗保险制度变迁打下了良好的基础。通过意识形态的改造和引导,有助于促进人们发挥创造性能力,克服懒惰与机会主义倾向,会促进个人与他人达成一致,解决普遍存在的“搭便车”等机会主义行为的难题,因此。我们应该借鉴诺思的意识形态理论,重视意识形态的特殊作用,加强意识形态的宣传,使医、患、保险三方都具有良好的道德来约束逆向选择,道德风险等行为,降低制度的交易费用。另外,加强正确的舆论导向的宣传,使医疗保险这项惠民政策深入人心,真正得到广大群众和社会各界的理解和支持,从而推动我国医疗保险制度变迁的进程,使医疗医疗保险制度得到进一步完善。
　　
　　参考文献
　　[1]Douglass C.North. Institutions,Institutional Change and Economic Performance[M].Cambridge University Press,1990.
　　[2][美]道格拉斯•C•诺斯著,陈郁,罗华平等译. 经济史中的结构与变迁[M].上海:上海人民出版社,1994.
　　[3][美]道格拉斯.C.诺思诺,刘守英译.制度、制度变迁与经济绩效[M].上海: 上海三联书店,1994.
　　[4][美]诺斯,托马斯.西方世界的兴起[M].北京:华夏出版社,1989.
　　[5]卢现祥.西方新制度经济学[M].北京:中国发展出版社,1996.
　　[6]林毅夫.关于制度变迁的经济学理论:诱致性变迁与强制性变迁[A]. 财产权力与制度变迁[M].上海:上海三联书店,1991.
　　[7][美]道格拉斯•诺思,罗伯特•托马斯.1973:西方世界的兴起:新经济史[M].北京:华夏出版社,1989.
　　[8][美]L•E•戴维斯,D•C•诺斯.度变迁的理论:概念与原因[A].财产权利与制度变迁—产权学派与新制度学派译文集[C].上海三联书店,1991.
　　[9]周绿林,李绍华.医疗保险学[M].科学出版社,2006.
　　[10]卢祖洵 .社会医疗保险学[M].北京:人民卫生出版社,2003.
　　[11]杨虎涛.政府竞争对制度变迁的影响机理研究[D].武汉大学博士学位论文,2004.
　　[12]黄少安,刘海英.制度变迁的强制性与诱致性[J].经济学动态,2006,(4).