新保险法对寿险公司承保管理的影响及政策建议

（郭振华  朱少杰，上海对外贸易学院保险系，上海，201620）

    摘要：新保险法对如实告知、免责说明等内容的重大修改给寿险公司控制承保风险带来了重大的挑战，寿险公司必须通过调整和改进承保管理，包括销售管理和核保管理来降低自己未来的赔付风险，其中，个人代理人制度改革、客户回访制度、建立严进宽出的理念、促进信息共享是实现目标的必备手段。

    一、对寿险公司销售环节的影响及政策建议

    1. 如实告知义务修改对寿险公司销售环节的影响

    1) 主要修改

    新保险法第十六条对投保人如实告知义务的规定作了较大地修改，主要有以下几个方面： 第一，新《保险法》将构成保险人解除合同但可退保费的条件由“过失”改为“重大过失”。即只有投保人的主观过错达到“重大过失”的程度，保险人才可以解除保险合同。第二，新《保险法》对于“故意”未履行如实告知义务的情形下，保险人可以解除合同的条件，也加上了“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的要求。也就是说，如果投保人故意未告知的事项和保险人是否同意承保或者提高保险费率无关，保险人也不得解除合同。 第三，新《保险法》规定，寿险公司的合同解除权应在知道解除事由之日起30日内行使，超过30日不行使的，解除权消灭；若寿险公司是在保险合同成立二年后发现解除事由的，寿险公司不得解除合同，同时也要承担保险责任。第四，新《保险法》规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同。”这实际上是保险合同理论上“弃权与禁反言”规则的运用。

    2) 影响分析

    寿险公司销售的产品可分为个险和团险，由于团险客户本身具有风险分散功能，而个险主要是在寿险公司这个平台上实现风险分散，所以，如实告知对于个险而言更加重要。个险主要通过代理渠道，具体包括个人代理人渠道、银行兼业代理渠道和专业经纪代理渠道销售，其中最主要的渠道是个人代理人渠道和银行渠道，但两个渠道销售的产品是有很大区别的，银行渠道主要销售储蓄投资类产品，如分红型两全保险、万能险和投资连结险，个人代理人渠道主要销售保障型产品，同时涉及储蓄投资类产品。

    如实告知是在销售环节进行的。要求投保人如实告知的缘由是保单承保风险信息的不对称，即相对寿险公司而言，投保人显然更加知道自己的风险状况。投保人如实告知的规定主要是针对保障型产品而言的，保险产品的保障程度越高，投保人的如实告知对寿险公司而言就越重要。而从目前来看，保障型产品主要是通过保险代理人渠道销售出去的，所以，诸如激励客户进行如何告知、确定客户是否进行了如实告知以及传达客户如实告知的信息等工作，寿险公司都要依赖保险代理人去完成。

    由于保险合同条款的复杂性，很少有投保人能够完全看懂保险条款，一些投保人试图看懂保单，在浏览不足一页后，就会发现很多条款自己都不理解，这就给投保人带来了心理上的畏难情绪，投保人心理上会说：“唉，我还是不要看了，反正也看不懂”。在看不懂保单的情况下，投保人在填写投保单时，面临保险人提出的各种询问时，可能并不清楚不如实告知的法律后果，所以会在如实告知和不如实告知之间进行徘徊。这时，个人代理人就会起到非常关键的作用，如果代理人严格督促投保要如实告知，并阐述法律后果，投保人就会如实告知；如果代理人鼓励在投保单背面全部打“×”，投保人就会全部打“×”。

    而从现在保险市场的保险代理人环境看，保险代理人倾向于鼓励客户在投保单背面全部打“×”，换句话说，保险代理人的倾向正是不如实告知的原因。为什么这样讲呢，有三点原因：一，保险代理人完全靠佣金赚取收入，只有将投保单通过核保程序顺利签发保单，代理人才能够拿到佣金。而投保人将一些风险信息如实告知后，就降低了通过核保的可能性，可能会造成加费，也可能会被直接拒保，这就直接降低了代理人获得佣金的可能性；二，保险代理人的流动性很大，多数人都是短期行为。既然是短期从事这项工作，欺诈一把也就无所谓了；三，保险代理人门槛很低，很多地方初中毕业就可以从事保险销售工作，这些人迫切需要签单获取佣金以满足自己的日常基本生活需求，一方面诚信水平和受教育程度是成正比的，另一方面，你很难让一个连基本生活都无法保障的人在面对收益时通过讲诚信而拒绝收益。/////

    更为严重的是，由于投保人自己填写投保单在实施上存在很多困难（很多地方都不会填，几乎每个空都需要代理人的指导），所以，很多情况下都是由代理人填写投保单，在这种情况下，为了节约客户的时间和保险代理人的方便，保险代理人可能在要求客户先行签名后，自己再去填写投保单，在这种情况下，即便投保人告知了一些重要信息，保险代理人可能也会乘机刻意隐瞒，使保单顺利通过核保，然后获取自己的佣金。而保单送达客户之后，客户会想，反正自己也看不懂，顺手就丢进了某个抽屉。只有在出现了代理人当初描述的保险事故或保险期限时才会拿出来去寿险公司索赔。

    从上述分析可知，能否真正实现投保人如实告知，降低寿险公司的赔付风险，主要取决于保险代理人，而保险代理人的主观意愿往往是隐瞒重要信息，以便顺利获取佣金。所以，在新保险法修改使得寿险公司以不如实告知为由解除保险合同变得非常困难的情况下，在严重依赖保险代理人实现投保人如实告知而投保人如实告知不符合代理人个人利益的情况下，新保险法适用后，寿险公司面临着巨大的赔付风险，寿险公司必须有步骤地变革保险销售政策。

    2. 免责说明义务修改对寿险公司销售环节的影响

    1) 主要修改

    新《保险法》第17条对保险人免责条款明确说明义务的规定在原第18条的基础上作了较大修改。第一，新《保险法》规定，保险人向投保人提供投保单时应当附格式条款。第    二，要求寿险公司对免责条款“在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示”。第三，对应提示的免责条款，寿险公司应该以书面或口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
 
    关于履行明确说明义务的方式，新保险法没有明确。最高人民法院法研[2000]5号“最高人民法院关于明确说明的批复”提出的履行标准对此有借鉴意义，该批复指出：“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

    2) 影响分析

    免责说明实际上是要求寿险公司向客户如实告知保单的重要内容。免责说明同样也是在销售环节进行的，同样主要适用于保障型保险产品，同样依赖于销售人员的具体执行。其本质与鼓励客户如实告知相同，客户如实告知会降低销售人员获得佣金的可能性，代理人进行免责说明也会降低自己获得佣金的可能性，将免除责任条款说的越清楚，客户心目中的保单价值就会越下降，客户从接受投保转为拒绝投保的可能性就越大，代理人获得佣金的可能性就越低。而如果保险代理人不履行免责说明的解释义务，依据新保险法，会造成免责条款不产生效力，在未来保险期限内，即便发生由除外责任造成的损失，寿险公司也需要进行赔付，免责条款无法免责。也就是说，新保险法对于免责条款说明义务的履行标准更加清晰，寿险公司免赔难度加大。

    3.寿险公司销售政策改进建议

    在严重依赖代理人保证客户如实告知、履行免责说明义务，以降低赔付风险的情况下，寿险公司必须加强和改善对保险代理人的管理。政策建议如下：

    1）提高保险代理人素质、降低代理人流动率。素质与诚信水平是正相关的，新保险法事实上已经对寿险个人代理人营销模式提出了巨大的挑战，寿险公司能否管理好作为保险中介的个人保险代理人，已成为能否控制自己未来面临的赔付风险的决定性因素。随着大学教育从精英化走向大众化，越来越多的大学生找不到工作，监管机构和寿险公司应考虑提高保险代理人门槛，建议考虑将大专生作为县以上城市保险代理人的最低门槛。另外，由于保险代理人在入行时因为要收取考试费和保证金，并签订代理合同，常常被大学生误认为保险公司是“骗子公司”，这又会引起未来潜在客户的丧失。所以，建议寿险公司在新保险法实施时，实行保险销售员双轨制，对老代理人仍然实行中介制，对老代理人中诚信水平差、业绩不好的进行逐步淘汰；对新入行的高素质代理人实行员工制，底薪可以低一点，但要有各类社会保险保障。/////

    2）改进保险代理人的考核机制，一是将保险代理人的佣金收入与回访情况挂钩；二是提高整体佣金水平，理由是新保险法颁布后，对个人代理人销售工作的要求提高了，单位销售量的工作内容相对以前增加了；三是改变3-5年发放完佣金的做法，将佣金发放时间拉长，如前3年发放70%佣金，剩余30%复利记息在第10年发放，增强保险代理人的长远眼光，减少短线操作行为。

    3）加强对保险代理人的管理、加强诚信教育、加强对不诚信代理人的惩罚、淘汰力度。

    4）寿险公司在销售流程各环节的工作上，应严格遵守新保险法的规定。首先，寿险公司应严格遵守《保险法》第18条第1款的规定，履行在投保单上附格式保险条款的义务。其次，新《保险法》规定的“保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示”是可选择条款，即寿险公司对免责条款的提示可以选择在投保单、保险单或者其他保险凭证上任意一处作出，但如仅仅在保险单上提示的，可能会给寿险公司带来风险，为此，建议选择在投保单上作统一提示。再次，根据具体保险条款的特点，将散布在保险条款各个位置中的免责条款向投保人作出提示。

    5）寿险公司在履行明确说明义务时，可参照最高人民法院法研[2000]5号“最高人民法院关于明确说明的批复”提出的履行标准，从有利于将来举证的角度，最好采用书面形式向投保人做出解释。

    6）寿险公司应严格按照中国保监会办公厅制订的《人身保险业务基本服务规范》（征求意见稿）第十一条、第十二条建立客户回访制度，在犹豫期内通过电话、信函、电子邮件、短信或上门等合适的方式对一年期以上人身保险新单的投保人进行100%回访。各寿险公司应在收到保单送达回执、完成客户回访且确认销售环节不存在误导等问题后才能向保险销售人员发放佣金或手续费； 对于一年期以上的个人人身保险新单，客户回访内容应包括：通过询问身份证号码等方式有效确认受访人是否投保人本人；是否了解购买的是保险产品；是否本人签名；是否认真阅读产品说明书；是否了解保险责任及责任免除；是否了解犹豫期内的权利；是否了解退保费用扣除及万能、投连产品费用扣除情况；是否了解购买的是期缴或趸缴产品；对于新型寿险产品，是否了解保单利益中不确定的部分。

   7）另外，还应通过回访向客户核实投保单上的信息，如果发现有代理人刻意隐瞒客户已告知信息的情况，要及时修正，并对代理人进行惩罚。如果发现代理人没有履行免责说明义务，要及时修正，客户要求退保的要及时给予全额保费退保。

    二、对寿险公司核保环节的影响及政策建议

    1.影响分析

    首先，寿险公司面临着保险代理人诱导客户不进行如实告知，即便客户如实告知，保险代理人也会通过自己填写投保单的方式隐瞒客户的重要风险信息。尽管寿险公司可以通过客户回访等手段进行控制，但仍面临着较大的风险。

    其次，新保险法大大加强了保护被保险人的力度，当越来越多的投保人发现保险人很难在两年后以不如实告知为由拒绝理赔后，随着人们保险意识的增强和保险知识的普及，很可能会诱发一大批人带病投保寿险和健康险类长期保单，并采取可选缴费期最长的缴费方式分期，在客户蓄意隐瞒的情况下，保险代理人是无能为力的。而寿险公司也由于不可抗辩条款的适用无法在2年后解除合同，拒绝赔付。这使得保险公司面临极大的承保风险。

    寿险公司可否通过保险法的上位法民法和合同法应对上述骗保风险呢？尽管保险法是民法和合同法的下位法，民法规定“民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则”。合同法规定“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”，且在第五十四条规定：因重大误解订立的、在订立合同时显失公平的合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。第五十六条规定：“无效的合同或者被撤销的合同自始没有法律约束力。”也就是说，按照合同法的规定，如果在合同签订2年后，在寿险公司理赔时发现了客户当初存在重大的隐瞒重要事实的情况，保险人还是有机会抗辩说，该合同是因重大误解订立的、在订立合同时是显失公平的，保费与风险是严重不对应的，以此来撤销保险合同，从而达到拒绝赔付的目的。但是，这又与新保险法第十六条第三款规定的不可抗辩条款相抵触：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。/////

    保险人这种抗辩能够实现拒赔目的吗？或者说保险人可以将合同法第54款作为救命稻草，从而仍然放松核保要求吗？我们认为，如果寿险公司这样想，会给自身带来巨大的风险。我们可以通过重温美国保险法教授约翰•F•道宾在其《保险法》第四版序言中对保险法的评论：“保单或保险合同只是影响保险人决策的三种因素之一，第二种因素是大量的“公共政策”，这类政策通常是站在被保险人集团这边，长久以来，法院承认保险是大多数个人和公司经济计划中的重要组成部分。保险业出售和服务的产品，比其他行业出售的产品，对我们的经济稳定影响更大；如果允许保险业像其他行业一样随心所欲、唯利是图地生产产品和提供服务，将会产生一场范围广泛的灾难，不像花生酱和电灯泡，保险产品尤其复杂。当普通消费者拿到一张保单的时候，他对买了什么（或者没买什么）知之甚少。因此，法院（和立法机构）倾向于公共利益因素，以确保消费者购买的产品合理地接近于他想买的产品。第三种因素很少被提及，但在预测许多案例结果时需要认真加以考虑，即在个案中，法官和陪审团倾向于支持被保险人对抗强大的保险公司，因为被保险人极容易受到欺辱，他们给予了被保险人父亲般的关怀。在保单语言存在“歧义”时，第三种因素促使法院朝着对保单起草人（保险公司）不利的方向去解释，尽管当初被保险人只要稍微想想就能发现这种歧义，法院和陪审团依旧会支持被保险人；有时候，第三种因素干脆对整个书面合同不予理睬，采取能够满足被保险人“期望”的方式进行解释。不管哪种情况，第三种因素能够让被保险人意外获胜，事实上也经常如此”。

    事实上，从我国法院对保险案例的判决看，也较为明显地出现了上述倾向。我们也经常听到保险公司法务部的人沮丧地讲道：“明显应该我们赢的案件，最后的判决总是出乎意料，客户又赢了”。所以，建议寿险公司将上述倾向当作不可改变的环境因素，自己的经营管理不是去对抗和改变这种环境因素，而是要想在此不利环境因素下，寿险公司应该如何应对。这就需要借助寿险公司的核保手段来达到过滤这类客户的目的，核保严格不会造成负面影响，但显然能够降低寿险公司的赔付风险。如果客户不打官司的话，理赔严格也可以降低赔付风险，但会给整个保险业带来负面影响。当然，严格承保带来相应的成本增加也是自然的。

    严格承保还会带来一个短期的负面影响，就是可能会降低保费增长速度。尤其在当前的环境下，金融危机已经危及寿险公司的销售规模和产品结构，寿险公司在产品结构调整过程中已经牺牲了一定的增长速度。但是，为了应对新保险法带来的风险，还是应该坚决加大核保力度，将核保成本的增加视为一项本来就应该支出的费用，现在的支出要在将来的赔付降低中得到补偿，彻底建立长期经营的理念。

    2.政策建议

   1) 通过改进保险代理人管理制度使得代理人队伍做好保险合同订立中的第一次风险选择。
   2) 增加体检抽查广度和深度；
   3) 要建立“严进宽出”的理念。事实上，只有实行“严进宽出”，保险业才能真正建立自己的信誉。
   4) 通过各种途经，逐步实现商业寿险公司与医疗保险机构、医疗机构的联网，如果真能实现这一点，就可以较低成本地实现严格核保。当然，实现这一点可能非常困难，重要的是，寿险业通过在社会上树立诚信经营的形象，努力以自己市场化的高效率优势逐步承办更多的社会保险业务，然后逐步达到这一目标。还要考虑在商业保险公司之间的信息共享问题。

    参考文献：
    郑金都，新旧《保险法》重点解读及应对，来源：在浙江省保险学会召开的“新《保险法》研讨会”上的发言，2009，3
    约翰•F•道宾著，梁鹏译，美国保险法（第4版），北京：法律出版社，2008年9月