一、引言
经历了两年多的反复研讨和论证，万众瞩目的医改新方案终于“千呼万唤始出来”。尽管目前方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细节依然缺乏，但医疗卫生体制改革的大政方针已经明确。其总体目标就是：“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。”医疗保障制度在此次医改中被确定为四大支柱体系之一，而在改革的“五个重点”中更是把“加快推进基本医疗保障制度建设”放在第一的位置，其重要性不言而喻。
事实上，在过去五年中，在政府加大财政投入的指导思想下推行的城乡基本医疗保障体系的建设已初具规模。据卫生部统计资料，截至2008年6月底，全国31个省、市、自治区已经实现了新型农村合作医疗（以下简称新农合）全覆盖的目标。参加新农合的人口超过8亿，参合率为91.05%。与此同时，城镇职工和居民的基本医疗保险覆盖面也在不断扩大，人力资源和社会保障部公布信息显示，截止2008年9月底，全国参加城镇基本医疗保险人数达到2.74亿人。
伴随着基本医疗保障体系的逐渐完善，我国商业健康保险市场也在不断发展壮大。据中国保监会公布数据，商业健康保险保费收入从2001年的61.5亿元上升到2007年的384亿元，年平均增长速度35％。但是，商业健康保险在医疗费用融资中的比重仍然很有限，不仅远远低于发达国家水平，即使和一些发展中国家相比，也有很大差距（详见图1）。另外，目前我国商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例为8％左右，而在一个成熟的保险市场，健康险业务占人身险的比例一般为30%左右。这一切都表明我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要。
过去很长一段时间，商业健康保险在我国医疗保障体制中发挥作用不大，其根本原因在于商业保险的地位不明确、经营环境制约严重。其核心问题在于，从制度层面来看，商业健康保险仅仅作为社会基本医疗保险有限的、简单的补充，没有成为国家医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。我们希望通过此次医改新方案的政策调整，使商业健康保险在整个医疗保障体制中的地位得到有力提升，成为基本医疗保障之外另一重要的筹资渠道，和社会医疗保险一起构建层次分明、分工合理的医疗保障体系。
二、商业健康保险社会医疗保险均衡发展的理论依据
现代经济学原理告诉我们，保险作为风险转移、损失补偿的一种商品，其消费和经营本应遵循市场经济的基本法则：即消费者根据自身风险大小和支付能力购买保险、实现其效用最大化；而经营者（保险公司）应根据保险标的风险大小合理定价、公平竞争，以高效率获得预期利润。但是，保险市场，特别是健康保险市场，普遍存在严重的市场失灵现象，如保险的提供者和购买者之间信息高度不对称；供给主体有限，无法充分竞争；医疗保险存在正外部性，是准公共物品等。所有这一切都要求政府用“看得见的手”出面组织实施相关社会保险项目，解决上述市场失灵问题。但是，政府实施的社会医疗保险制度自身也决不是完美无暇的。例如，保险采取公营方式，管理成本较高；又如社会保险一般采取强制方式，虽然可以解决商业保险市场的逆向选择问题，但对道德风险却无能为力，相反却会加大医疗服务的诱导需求和过度消费。社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势，其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到资源配置的帕累托最优（Pareto Efficiency）。这一点是为经济学理论界所广泛认可的（Feldstein，2005；Gruber，2007）。
在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的积极作为是应给予充分肯定的。但是，我们必须看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医保，政府这种“公共理财”的行为也应作必要的“成本－收益”分析。另一方面，和日益快速增长的医疗费用相比，政府的财力也不是无限的，医疗融资中的道德风险和逆选择现象要求个人必须承担其中的一部分风险。因此，即使是主张“政府主导”的学者也强调，“现在个人承担的医疗费是在50%以上，随着政府投入逐步加大，未来比较合理的是各负担三分之一。政府三分之一、企业三分之一、个人三分之一。然后再随着经济的发展不断降低个人比例，应该把个人降低到不超过20%比较合适。” 因此，如何在新的医疗保障体系中合理确定政府、单位和个人的责任比例，如何确保政府的财政投入合理分配和高效运行，将是医疗保障制度改革成功与否的关键。
各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些经验，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必须给予足够的重视和思考。
第一，医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低。由于这一原则，在西方的议会政治中，增加劳保福利一直是政党争取选票时的主要承诺。各国执政党在社会保障制度改革方面也都比较审慎，改革措施都以不降低现有社会保障水平、尽量实现社会福利最大化为前提。其结果往往是使社会保障和社会福利开支逐年攀升，政府财政不堪重负。上世纪九十年代美国克林顿政府上台伊始，曾经试图构建全民医疗保险制度，结果因代价高昂未获国会通过。我国台湾地区于1995年实行全民健康保险制度，当局起初认为财力充足足以维持，但时至今日，全民健康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占GDP的15%左右，而凡是实行全面医保制度的发达国家，政府收入达GDP的比例一般在30-50%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。
第二，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，容易造成医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，采取公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托－代理”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取经营优势，从而获取超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的权益。
针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。在日前出台的医改新方案中也应明确这种思路。
三、商业健康保险在新医疗保障体系中的必要性和优势
发展商业健康保险，其作用主要体现在以下三个方面：首先，商业健康保险可以满足消费者多样化和高程度的保障需求。消费者对保险的需求通常取决于其风险状况、风险态度、收入、家庭结构等因素。而社会医疗保险由于其强制性和普及性，一般采取统一标准缴费和给付，政府相关补贴也不例外。因此，国家应鼓励商业健康保险充分发挥在保障程度上补充功能和保障范围上的替代功能，从而构造完整的、多层次的医疗保障体系。发达国家的经验表明，即使是社会保险福利水平很高的国家，商业健康保险的作用也不容忽视（如表1资料所示）。以德国为例，20世纪80年代以来，政府鼓励高收入阶层通过购买企业团体或个人商业健康保险的方式，部分或全部替代社会医疗保险的缴费义务和保障利益，使国家对社会医疗保险的财政扶持能更有效地发挥在中低收入阶层，切实履行社会保险的收入再分配功能。2005年德国的商业健康保险在医疗费用融资中的比例已接近10％，有24.3％的民众购买了各种形式的商业健康保险。
事实上，社会基本医疗保险对我国高收入阶层而言，边际效用也已很低，根本无法满足高收入者的高水平和多样化的健康和医疗需求。鼓励和吸引这一部分人群购买商业健康保险市场，部分替代社会医疗保险的功能，不仅能满足高收入者特殊的保障需求，更重要的是通过替代关系释放一部分政府财政投入，把这笔钱投放给中低收入阶层，由于同样额度的基本医疗保险和医疗救助给予低收入阶层，产生边际效用更高，由此全民得到的总效用会大大增加。
一些国家医疗卫生费用融资的构成（2005年）
表1
医疗总费用占GDP比例（％） 人均医疗费用开支（美元） 人均实际医疗费用增长率1995-2005年（％） 医疗卫生费用融资比例（％） 商业保险参保人口比例（％）
国家 公费医疗和社会保险 商业保险 自费
澳大利亚 9.5 3，128 4.7 67 7 20 42.9
加拿大 9.8 3，326 3.2 70 12 15 66.0
法国 11.1 3，374 2.3 80 12 7 87.2
德国 10.7 3，287 1.8 77 9 13 24.3
意大利 8.9 2，532 3.2 77 1 20 22.6
荷兰 9.2 3，094 3.0 66 20 8 92.8
瑞士 11.6 4，177 2.8 60 8 31 32.5
西班牙 8.2 2，255 3.0 71 6 22 11.9
日本 8.0 2，358 2.6 82 1 17 16.8
英国 8.3 2，724 4.2 87 0 13 11.0
美国 15.3 6，401 3.6 45 37 13 67.1
韩国 6.0 1，318 7.6 53 3 38 41.3
波兰 6.2 867 5.2 69 1 26 --
墨西哥 6.4 675 3.6 45 4 51 4.8
土耳其 7.6 586 6.3 71 0 20 1.4
经合组织国家（OECD）简单加权平均 9.0 2，759 4.0 73 5 20 --
数据来源：OECD Health Data 2007 edition
其次，商业健康保险能分担政府医保投入的财政压力。此次医改新方案并没有对建立新医疗保障体系所需政府投入的资金总量和投入比例提出具体测算数据。目前公开资料显示的测算结果主要有两种：一是卫生部门和相关科研机构对建立全民基本卫生保健服务的年度费用测算，需要政府财政投入1 500亿-2 000亿元。基本卫生保健服务的内容除卫生监测、疾病预防、计划生育等公共卫生投入外，主要承担的疾病风险包括常见病（呼吸性传染病、腹泻等）、慢性非传染性疾病的控制性治疗、危急重症病人的院前抢救等（葛延风等，2007）。
第二种政府投入测算是劳动与社保部门的“2680亿全民医保计划”。该计划除财政预算增加650亿元作为医疗基础建设经费外，主要规划用2030亿元为大病风险提供全民医疗保险。这笔投入包括两部分：首先为贫困人口支付医疗费用，政府用1 380亿元建立贫困人口医疗基金。然后再用650亿元建立大额风险支出基金。根据重大疾病风险概率在千分之三左右的经验测算，按人均50元的费用支出算出总额。据研究者测算，2004年我国医疗卫生总费用估算值为7 590亿元，医疗支出估计6 000亿元，除去上述贫困人口医疗基金总额和全民大额风险支出基金总额，医疗总费用就减少为3 970亿元。3 970亿元按70%可以由具有一定经济能力的10亿人分担，人均自费只为280元，为公众承受能力范围之内 。
在此我们必须对上述测算结果作出三点分析：第一，两种测算所包括的医疗费用覆盖内容基本是各自独立、互不重叠的，因此政府总投入的资金需求应是这两种测算的求和，大约4 500亿元左右。第二，劳动和社保部门的测算结果是依据2004年我国医疗费用实际支出计算而得，但根据卫生部有关资料显示，由于近年来看病负担过重，我国有48.9％的人有病不就医，有29.6％的人应住院而不住院（杜乐勋、张文鸣，2007）。如果实行全民医保，让国民“人人享有卫生保健”，那么全国的门诊费用要上升一倍左右，住院费用要上升60％左右。因此国家所需的财政投入远不止测算数所示。
第三，也是最重要的，考察政府对医保投入的财力，必须立足于长期可持续发展的角度。从表面上看，即使按照参与医改的专家提出的最新测算结果，将政府财政所需投入升至6 000亿元，对比2007年我国财政收入53 104亿元，似乎政府的负担也是在承受能力范围之内。但是历史的经验告诉我们，在实施公费医疗条件下，由于个人承担比例极低，导致医疗资源的浪费与过度使用，医疗费用的增长速度远高于国家财政收入的增长速度（见表2）。有关统计资料显示，就是在医疗资源有限、价格严格管制的计划经济时期，1953-1995年间，全国公费医疗支出增长106倍，而国家财政收入仅增长27倍。2006年国家发展改革委员会宏观经济研究院重点课题“增强消费对经济增长的拉动作用”主报告也显示，从1993年至2005年，城镇居民人均医疗自费支出从56.89元增加到600.9元，增长了9.6倍。医疗费用的增幅远远超过了GDP和财政收入的增幅（分别为4.2倍和6.2倍）。这表明，单纯靠财政增长来负担医费增长是难以为继的。当政府财政支出不足以保证提高全覆盖的社会医保水平时，政府会陷入欲罢不能的尴尬境地，对政府声誉和执政能力有极大负面影响。
商业健康保险的介入，可以极大地缓解和改变政府独木难撑的困境。在这方面，美国的经验值得我们参考借鉴。目前，美国联邦政府对医疗保障的财政扶持主要体现在三个方面：第一项补贴计划是老年社会医保计划（Medicare），在2006年度的财政支出为3 800亿美元，第二项补贴计划是穷人医疗救助计划（Medicaid），2006年度的财政支出为1 900亿美元。前两项计划是由卫生与公共事业部负责的，而第三大补贴计划是由美国国税局执行的，即由于对商业健康保险经营和消费的税收优惠政策导致的财政隐性支出（tax expenditures），2006年财政的该项支出估计为1 430亿美元（Antos，2006）。政府的投入结构如此，而相应的产出比例是：前两项保障项目对医疗费用的融资比例是32.3％，覆盖人口3 900万，而后一项商业健康保险对医疗费用的融资比例是26.7％，覆盖人口1亿8千万，成本－效率分析结果一目了然。
最后，商业健康保险能大力促进医疗服务与医疗保险的一体化经营，从而有效地控制医疗费用的快速增长。政府采取行政干预的手段对医疗服务的价格、标准等实施严格监控，其作用固然重要，但仅是治标，而不治本。医疗费用的控制最终应通过市场“看不见的手”来完成。目前国际上流行的管理式医疗（managed care），正是保险经营者和医疗服务提供者通过市场机制协调其利益，从而有效管控费用，合理使用医疗资源的经营模式。另外，即使政府主导的社会医疗保险项目，主管部门也不应既做“运动员”又做“裁判员”，而是应采取政府采购、委托经营等方式交给商业保险机构管理，这也可谓是一项国际惯例，此举不仅可以释放一部分政府部门的人力资源，以保证更好地专职监管，同时也有利于政务的公开和透明。
四、确保商业健康保险快速发展的政策建议
（一）进一步明确保险公司经营企业补充医疗保险的主导地位
在医改新方案中，将医疗保障体系划分为基本医疗保险、补充医疗保险和商业健康保险三个层次。按照传统理念，补充医疗保险是国家给予政策鼓励、由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式，实质上是一种特殊形式的企业福利。建立企业补充医疗保险的模式有：（1）商业保险公司经办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）企业自办。
从各国经验来看，企业补充医疗保险应属于市场范畴，是商业保险发挥作用的重要领域。我国目前大额补充医疗保险绝大部分是社保机构以强制方式举办的，主要是社保机构自办自营，部分地区由社保机构主办、之后委托商业保险经营或提供管理服务。社保机构此种做法，不仅用强势地位争夺商业保险在医保体系中应有的空间，而且也限制企业建立补充医疗保险的自主权，降低医疗保障体系的运行效率，还容易造成社保内外资金混用等财务管理风险。
为了扶持商业健康险的发展，政府应考虑明晰社会基本医疗保险的边界，在社会基本医疗保险以外的保障项目，应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。
（二）进一步细化社保与商保在重大疾病保障上的分工，鼓励广大群众通过商业保险防范大病灾害
此次出台的医改新方案为基本医疗保障定下的基调是“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。”就大病保障而言，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》也强调“根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准”。事实上，我国大部分地区的经济发展能力还不足以承担起重大疾病的全部经济负担。以上文中劳动与社保部门的测算方法为例，每位重疾患者的年度大病保险金总额不过五万元左右，而重大疾病的花费往往是“无底洞”，白血病、癌症动辄花费几十万元。因此，社会医疗保险对重大疾病只能是“保而不包”，存在较大的个人自负医疗费用部分，也难以充分满足大病患者的多样化就医需求。
2007年的一份相关抽样调查显示 ，59.9%的被调查者担心得大病的首位原因是经济负担重。针对现行的基本医疗保险，54.2%的人感觉手术和一些药物不属于医保范围最不方便；45.4%的人认为医保报销额度限制最不方便。为了防止因病返贫，40.64%的人已经购买了商业保险，24.6%的人准备购买商业保险。可见社会保险的保障并不能满足所有的重大疾病保障需求，政府应鼓励消费者购买商业重大疾病保险，特别是长期性的保障产品，应参照养老保险缴费税收减免政策，给与优惠，并对保险公司经营此类业务给予适当扶持政策。
（三）进一步拓展商业健康保险参与基本医疗保障管理的空间，充分发挥其专业技术优势
医改新方案明确指出：“继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。”目前商业保险公司参与新农合制度建设还存在“瓶颈”，需政府和保险公司共同改革和完善：第一，进一步加大保险公司的参与权限，允许保险公司配合政府参与制定新农合的融资、补偿方式，并积极开发配套补充性健康保险产品。目前绝大多数保险公司参与新农合采用所谓“第三方管理”的方式，即保险公司受政府部门委托承办新农合业务，保险公司目前一般只负责具体业务的实施，包括资金存储、业务管理和按规定发放补助。收缴和补助的方案都由政府决策，政府自负盈亏，保险公司按基金的一定比例提取管理费。这种方式虽然可避免保险公司为单纯追求商业利益而降低农民的医疗保障水平，但也存在着一些缺陷，不能发挥保险公司在精算技术，风险控制方面的优势。由于不是保险公司直接经办，无法调整新农合方案设计上的明显缺陷，可能导致资金沉淀过多，农民受益面过小。因此，各地政府应鼓励保险公司发挥风险定价优势，积极参与新农合融资和补偿方式的确定，同时扶持保险公司开办相应配套补充性保险业务，明确新农合与商业保险的合理分工。
第二，进一步拓宽保险公司与医疗服务的合作模式，加大保险公司的风险管控力度。目前保险公司对医疗机构的管控能力普遍偏弱，保险公司无法利用定点医院的选择机制控制费用，且无法制衡医院以药养医、医疗行为不规范等体制性、机制性问题。加之农村医疗资源普遍严重不足，乡镇卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场更加混乱，使保险公司对进入农村医疗保险市场顾虑重重。因此，探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制，是农村医疗保障制度可持续发展的保证。政府应通过相关政策法规，鼓励保险公司积极引入国外管理式医疗的经营模式，比如通过参股或者控股医疗机构，与医疗机构共同开发、管理健康保险市场。医院受到共同利益的制约，可以有效地避免医院与患者合谋的道德风险。
类似的，保险公司在参与新农合中积累的经验也可以用于参与城镇基本医疗保险。地方政府可以考虑利用市场资源，委托商业保险公司为社保基金管理中心提供经办管理服务，建立“征、管、监”相分离的运行机制。这样做的好处是：政府实现了从“办”到“管”的职能转变，从日常繁杂的具体事务中解脱出来，更加专注于医疗政策制定和完善，更好地发挥政府宏观调控和市场监管职能。而保险公司通过政府委托的管理服务，提高保险的社会影响力和知名度，充分履行保险公司的社会管理功能。
（四）鼓励商业健康保险业务创新，为特殊人群提供特殊服务
此次医改新方案重点强调对基本医疗保障体系的构建与完善。虽然方案中没有对“基本医疗保障”的具体保障内容作出明确界定，但我们仍然可以预见，对于某些特定人群在特殊时期的特殊风险，基本医疗目前是不予涵盖的。比如，针对老龄人口的护理问题，在医改方案中无论是基本医疗保障还是基本医疗服务，都未加论述。而我国目前的老龄化问题已日见突出，老龄人口未来的护理费用也将成为个人和家庭的重要财务风险支出。据测算，2010年我国老年长期护理总费用预计为1 500亿元，2050年预计达到15 000亿元。而我国目前的社会医疗保险由于没有足够的资金、成熟的技术、丰富的经验和数据，短期之内没有为老年人的护理费用提供融资保障的设想。在这种情况下，商业健康保险应该乘势而上，将老年长期护理保险打造成自己的品牌产品。从打造专业化护理保险的定位起步，建立专业化的经营主体、中介管理主体、甚至护理服务提供主体。
国家站在宏观层面应出台鼓励商业性长期护理保险发展的各种政策，诸如：加大我国财税政策的支持力度、规范长期护理服务标准、拓宽护理机构融资渠道和医保合作模式等。
五、总结
我国医改新方案的主旨是，力求在政府主导下建立全民医疗保障体系，实现缓解国民的医疗费用负担、提高国民的健康水平的终极目标。但是在目前的国力条件下，我们必须明确“政府主导”的边界，由政府举办的社会基本医疗保障和医疗救助要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，其重点体现在社会公平，而应把在基本医疗以外的需求交给商业健康保险。
总之，在新医疗保障制度的构建中，商业健康保险的作用不应被忽视，其地位不应被边缘化。公共产品的支出并不意味着不用考量成本与收益，对社会保险也要强调政府财政投入的效率性。事实上只有政府财政投入的资本追求效率，医疗保障体系才能实现了结构优化和科学经营，国民从医改中的获利才会最大化。
从经济学角度看，国家对商业健康保险的财政扶持（如税收优惠）和国家在社会医保上的直接投入是可以进行效率比较的。比如选取覆盖率、保障程度、医疗资源利用率、健康水平提高程度等做产出指标，考查国家财政的一块钱分别投在社保和商保两个领域，哪一个能更好地提高以上指标。以此为参考，我们来考虑二者所占市场比例为多少时，社会效益最大化，并相应调整政策，引导商业健康保险和基本医疗保障共同持续、稳定发展。
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[5] 杜乐勋，张文鸣主编.《中国医疗卫生发展报告No.3》[M]，社会科学文献出版社，2007.
[6] 葛延风，贡森等著.《中国医改问题根源出路》[M]，中国发展出版社，2007.
（本文刊登于《保险研究》2009年第1期，作者 朱铭来，南开大学风险管理与保险学系教授、博士生导师，中国保险学会理事；奎潮，南开大学风险管理与保险学系硕士研究生。）
