“昨天，杨大姐打电话说要送钱过来，让俺们全家高兴坏了，没想到这个好事让俺妈赶上了，太感谢杨大姐了。”曲术芳的小女儿说。她嘴里一个劲念叨的杨大姐，是中国人寿辽宁省辽阳市分公司（以下简称“辽阳中国人寿”）健康险部负责人杨玉兰。而杨玉兰要送的钱，是农村居民大病保险的补偿金。
看病的钱还能再报销
今年60岁的曲术芳是辽阳县柳壕镇黄套村的一位普通农村妇女，去年12月在广州给大女儿带小孩时，发现得了喉癌，经过63天的放化疗，今年2月4日才出院，3月25日回到了老家。虽然治疗结果比较乐观，但现在每两个月还要到当地医院复查一次，为了便于及时就诊，小女儿把母亲接到了辽阳市自己的家里。
“她这场病前前后后花了20万多元，可把我愁坏了。我一个农民，一下子上哪儿搞20多万？”曲术芳的老伴告诉记者，好在3个女儿孝顺，愿意拿钱，再加上东挪西借的七八万元，总算没耽误治疗。
辽阳市新农合管理中心主任白黎明告诉记者，辽阳市有96.3万名参合农民，新农合制度经过多年来的运行，医疗保障的概念已经深入人心。但不可否认的是，新农合保基本的制度特点，决定了其保障水平仍然有待提高。此前，农民因病致贫、因病返贫的案例在辽阳市也发生过。
除了新农合报销9万多元以外，曲术芳全家以为剩下的都要自己承担。没想到，杨玉兰一个电话才让他们知道，原来按照辽阳市今年1月1日起开始实施的农村居民大病保险政策，还能再报销一部分。5月10日，杨玉兰来到曲术芳小女儿家，把2.2万多元的大病保险补偿金送到了曲术芳手里。
杨玉兰还告诉曲术芳的家人，虽然按照政策规定，个人自付部分1万元以上报销50%，但曲术芳是跨年度治疗，所以能报销的只是今年发生的医疗费用。如果曲术芳以后再看病，就能完整享受大病保险的有关规定。
实际上，曲术芳只是辽阳市农村居民大病保险实施以来，众多受益参合农民中的一位。据辽阳中国人寿总经理于劲松介绍，截至5月10日，已经有800多人（次）参合农民获得大病保险补偿，金额超过200万元。
“从这几个月的情况来看，大病保险的效果超过了我们最初的预想。”白黎明说。
“能报50%，顶老事了”
说起辽阳市的新农合大病保险，还要从去年8月24日国家六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）这件事说起。
据了解，《指导意见》下发以后的12月31日，辽宁省政府就出台了有关实施意见，要求在全省启动城乡居民大病保险。城镇居民大病起付线为上年城镇居民家庭人均可支配收入的60%至100%，农村居民大病起付线为上年农民家庭人均纯收入，2013年的补偿比例不低于50%，且不设封顶线。保费从城镇居民医保和新农合基金中，以市为单位，统一向商业保险公司一次性划转。商业保险公司盈利率控制在当年大病保险筹资额的3%至5%之间，并建立超额结余以及政策性亏损的动态调整机制。
今年2月19日，辽宁省卫生厅下发有关通知，决定在全省范围内开展农村居民大病保险工作，建立新农合与大病保险相结合的保障模式。参合农民就诊发生的合规费用，新农合补偿后，个人自付1万元以上的部分按50%给付。
2月26日，经过前期的精心准备，辽阳中国人寿与辽阳市卫生部门签署协议，正式成为该市农村居民大病保险的承办公司。当天，1734万元的保费全部到账。3月14日，完成了首例近1.5万元的补偿。
于劲松介绍说，今年辽阳市的农村居民大病保险筹资标准为每人18元，保障时间从1月1日开始。3月25日之后，在公司大病保险系统与新农合信息管理平台对接后，直接进行系统补偿，而此前则采取手工操作的方式。“系统对接以后，就可以进行‘一站式’即时结算服务。也就是说，农民以后住院治疗，不用再垫钱了，省时省力，补偿也能及时到位。”
“能报50%，顶老事了。”对大病保险政策详细了解以后，曲术芳的老伴说，“以前俺们农民得了大病不敢去医院，只能在家里死抗，为啥呢？怕花钱呐。现在国家有了这个政策，以后胆子就能大一点了。”
把好事办好办实
“大病保险是一项社会工作，这个制度能不能持续健康运行下去，能不能真正把好事办好办实，取决于相关各方的共同努力，关键在于政府与商业保险公司之间的协作配合程度。”辽阳市卫生局副局长刘铁春说。
辽宁保监局局长高翠表示，大病保险涉及社会的方方面面，情况比较复杂，这就要求辽宁保险业既要勇担责任，又必须把基础工作做扎实，在做好防范风险的基础上，真正做到办好业务、造福百姓，让政府放心，让老百姓满意。
实际上，在辽宁城乡居民大病保险有关实施意见出台之前，对于究竟如何操作、如何才能产生最好的效果，相关政府部门和辽宁保监局就已经做了大量的前期准备工作。
据了解，在2012年9月3日六部委的城乡居民大病保险工作电视电话会议后的9月4日和9月24日，辽宁保监局由局长助理庞雪峰带队，会同省医改办、卫生厅等部门，先后赴营口市和盘锦市，考察保险公司承办大病保险的服务网络、专业人力、财务业务及信息技术等管理条件和服务水平，并与两市的主管副市长及有关部门负责人座谈，就如何实施城乡居民大病保险制度进行了充分的交流。
辽宁保监局人身险处副处长遇天赋介绍说，在省医改办主持制定城乡居民大病保险实施意见的过程中，辽宁保监局多次与省发改委进行沟通，了解其他相关部门的反馈情况，特别就动态调整、缴费方式、保障范围，以及探索建立基本医保、大病保险、医疗救助统一服务平台、提供基础数据等，提出了10项修改建议，及时表达了保险行业的监管意见，确保实施意见能够反映保监会相关会议精神及监管要求。最终，10项建议中有8项被全部或部分采纳，有2项建议省医改办给予了相关解释。
今年1月18日，辽宁保监局又组织召开了由14家保险公司相关负责人参加的城乡居民大病保险座谈会，要求保险公司积极稳妥地参与承办，并将大病保险列入公司整体发展规划，做好长期经营的打算，坚决杜绝随意进出和短期行为，防止出现损害参保群众合法权益和保险业形象的情况，确保大病保险业务健康可持续发展。
“省里实施意见出台后，第一个启动农村居民大病保险的就是辽阳市，不论是履行社会责任，还是从树立行业和公司形象的角度，都要求我们必须干好。”于劲松介绍说。为此，辽阳中国人寿专门制定了补偿资金审核、服务等制度，以及资金申请与拨付、农民就诊结算等工作流程。此外，还专门招聘了15名专业人员进驻新农合管理机构合署办公。
“合署办公以后，新农合管理机构和保险公司的工作人员一起工作，相互融合，共同监督医疗行为，力量大大增强了。尤其是在乡镇医疗机构这个层面，保险公司进来以后，效果越来越好。”白黎明说。
于劲松还透露，辽阳中国人寿正在着手开展另一项业务，就是新农合补充保险，以解决参合农民自付0—1万元部分的负担问题，从而形成新农合、补充保险、大病保险和医疗救助的无缝链接。
身为辽宁保险业参与多层次医疗保障体系建设领导小组组长的庞雪峰认为，大病保险是保险业深入参与多层次医疗保障体系建设的一个难得机遇，也是保险业重塑形象的一个机会。如果大病保险的经办效果能够得到各方认可，从某种程度来说，保险业将完成从旁观者到参与者的真正转变。
盘锦经验增添信心
据了解，在辽宁有关实施意见出台后，目前，除辽阳市外，盘锦市、营口市、抚顺市、鞍山市、本溪市、阜新市等地的农村居民大病保险也已经开始实施，明年3月，城乡居民大病保险制度将全面铺开。
这其中，盘锦市有点另类。因为早在2011年，盘锦市就在辽宁全省率先启动了新农合大病保险（即现在的农村居民大病保险）制度，由人保健康盘锦分公司承办，今年已经是第3年了。去年7月，时任中央政治局常委、国务院副总理李克强曾亲笔批转了盘锦经验。
盘锦人保健康总经理张文才介绍说，2011年1月，盘锦市在新农合的基础上，以政府投资的形式，委托人保健康为新农合建立大病保障制度，并授权商业保险公司全程参与新农合医疗服务的监控，以解决新农合经办力量不足、专业能力不强的问题。
据了解，2011年盘锦市的新农合保障分两段进行：基本制度按分级报销到2.7万元为止，大病保险按80%的比例报销到7.8万元，合计报销10.5万元。2012年进行了调整，基本制度报销3万元，大病保险按80%的比例报销12万元，合计报销15万元。
今年则更进了一步：基本制度分级分段报销3万元，参合农民个人负担超过1.3万元以上的部分，大病保险按50%报销，超过4万元时，按80%报销，上不封顶。特殊困难群体不设起付线，个人负担部分90%报销，上不封顶。
2011年和2012年，盘锦的新农合大病保险由市财政全额出资，每位参合农民10元。今年，根据《指导意见》的要求，市财政出资10元不变，另外由新农合基金投入12元，也就是说，筹资标准变成了每人22元，具体运作也由政府投保变成了政府委托经营模式。
“第一年试运行，市政府承诺不让保险公司亏损。今年则本着保本微利的原则，为保险公司预留了一定比例的运行成本和微利空间。”张文才说。
据了解，为了做好大病保险的服务工作，盘锦人保健康组建了一支30人的专业团队，与新农合主管部门、县区经办部门互相支持、积极配合，通过对医疗服务的全程监控，新农合基金损失浪费情况得到了有效遏制。2012年人均次住院费用在2011年下降39%的基础上，又同比下降了7.86%。如果按全国平均增长9%计算，仅2012年就节省新农合医疗费用支出4504万元。
“如果没有去年医疗费用的大幅度下降，今年新农合提高保障待遇就无从谈起。”张文才说。
盘锦市新农合大病保险制度的建立以及“一站式”结算服务，让参合农民真正得到了实惠，从而释放了医疗消费需求：2012年住院人数同比增长35.5%，参合农民住院率为12%，达到了城镇职工的水平。同时，农民参加新农合的积极性逐年提升，2012年比2011年增加了2000人，虽然今年新农合缴费比上年有所增加，但参合农民却增加了2万多人，达到49.8万人，参合率达到100%。
据了解，在辽宁城乡居民大病保险实施意见出台之前，相关政府部门对商业保险公司是否有能力担此重任是有一些担心的。“去年9月24日到盘锦市考察调研之后，大家的信心一下子都上来了。”遇天赋说。
