大病补充保险力解因病致贫因病返贫  农民住院率提升至11%以上

　　“孩子得了白血病相当费钱，从医院了解到治疗费用估计要几十万，当时吓得不轻，多亏了政府、新农合和大病补充保险。”杨起鸿的父亲说。他是云南省楚雄州元谋县物茂村人，2012年11月，发现儿子杨起鸿得了慢性粒细胞性白血病，但庞大的治疗费用让人望费兴叹。

　　从2010年开始，楚雄州开始实施新农合大病补充保险，而杨起鸿即是新农合大病补充保险的受益者。在治疗期间，杨起鸿共花费医疗费用19 万多元。除去新农合基本医疗报销10万元，他又从人保健康楚雄中心支公司报销了近5万元的大病补充保险，自己只承担了包含自费费用在内的4万多元，家里经济压力着实减轻了不少。

　　在南华县，与杨起鸿家情况相类似的还有龙川镇斗山村的曹文友。他今年44岁，2013年初刚刚搬进花费20多万新建的二层小楼，却在3月份发现自己得了胰腺炎；经过7次的住院治疗，目前已基本康复。而在此期间，曹文友共花费医疗费用32万多元。除去新农合报销的10万元，他还在人保健康楚雄中心支公司报销了大病补充保险12万6千多元。他感慨到“要是没有大病补充保险，家里根本负担不了这么高额的治疗费用。”

　　人保健康楚雄中心支公司总经理永培映坦言：“在对大病保险的补偿比例和保障水平进行调整时我们下了很大工夫。如果比例过高，将影响新农合的基金安全；如果比例过低，农民感受不到大病保险的作用，那么继续投保的动力就有可能不足，也为以后提高筹资标准设置了障碍。”

　　据了解，2010年，楚雄州开展新农合大病保险，采取与农民每人收费20元的方式筹资。2013年，通过分析近3年来的发病发生概率、平均医疗费用、保障水平、大病补偿比例及住院增长等因素，人保健康向楚雄州政府提出调整建议。州政府采纳后决定从2013年开始，新农合大病保险费用不再向参保人另行收取，直接从新农合基金中划出一定比例或额度资金作为大病保险资金使用，并且保障水平大大提高，让商业健康险的补偿功能惠及更广大的边疆少数民族群众，农民群众的住院率从2010年的7.88%提高到目前的11%以上。

　　“可以肯定的是，在政府和保险公司的高效合作下，新农合和大病保险已在楚雄州深入民心，成为政府提升公信力的一项重要的"民心工程。大病保险也是辅助政府进行社会管理，配合政府解决看病贵、看病难、因病致贫、因病返贫这一问题不可或缺的一部分。”人保健康云南分公司总经理李晓峰对和讯网表示。

　　楚雄创新服务模式 现场减免缩短理赔时长

　　和讯网在走访中了解到，为了切实提高楚雄州各族群众的医疗保障水平，解决好“因病致贫、因病返贫”的问题，楚雄州委州政府多次与云南保监局沟通协商，希望引入商业保险机制“借梯上楼”，州政府相继出台了一系列文件，明确商业保险的重要补充作用，要求各级政府加大对大病补充医疗保险的支持力度，城镇职工、城镇居民分别在2008年、2009年实现了州级统筹。2010年，楚雄州政府在全省率先启动了新农合大病保险工作，并成为行业内的一个样板。截至2012年底，楚雄州城镇职工大病补充保险参保率达到99.9%，城镇居民大病补充医疗保险达90%，2013年新农合大病补充医疗保险参保率达到100%。

　　在创新理赔服务模式方面，永培映对和讯网表示，为更大程度方便参保患者报销医药费用及办理大病保险理赔费用，根据大病保险报销中有80%的患者来自于州人民医院及州中医院这一实际情况，2010年6月1日起人保健康在州医院及州中医院实行新农合大病保险现场减免工作，即凡在州医院及州中医院住院的患者，符合大病保险报销的，与基本医疗同步实行现场赔付，让参保患者可以及时领到大病保险赔款。在县级及省级医院住院的患者直接带上住院资料，到各县市合管办或便民服务中心即可索赔。

　　同时，在州卫生局的支持下，人保健康开发了新农合大病保险信息系统，自2013年6月1日起，州新农合大病保险在州内实现即时结报，即参保患者在州内定点医疗机构住院的，出院时只需缴纳个人需承担的医疗费部分，进入大病保险的医疗费用按政策计算后，由定点医院直接与人保健康结算。

　　而实行网络结算以前，参保患者需提供各种报销凭证并逐级上报审批，环节多、理赔周期长。实行网络结算后，基本医疗及大病保险报销手续不到1小时就能全部完成，实现时间效益最大化，确实为参保患者提供了便利，最大限度降低了由于理赔时效长产生的的矛盾。

　　实施联合办公制度 提高医保监督审核效率

　　楚雄州医疗保险基金管理中心副主任李斌介绍称：“按照“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的运行模式，楚雄州医保经办部门与人保健康建立“联合办公”制度。人保健康选派多名有专业医务背景的审核人员到州医保中心，与政府医保经办部门审核人员共同处理基本医疗保险医疗费用的审核工作，参与对两定机构的现场监督检查和年终服务质量考核工作。”

  　　据了解，在人保健康未参与到政府医保经办工作以前，因医保经办机构的人员紧缺和专业审核人员的缺乏，参保人员和定点医院垫付的医疗费用不能及时报销划拨，费用审核到报销拨付的周期在90天左右，最短的也需要60天，致使参保人员、定点医院、医保工作人员各方都怨声载道。

　　在实行联合办公制度后，按照合作协议赔付周期在10个工作日内均能完成，遇到特殊情况需要调查的案件也能在30个工作日能及时赔付。李斌表示“联合办公极大缓解了因医保经办机构人员不足而产生的工作压力，缩短了参保人员、定点医院垫付医疗费用的报销周期，把服务好参保人的理念落到了实处。”

　　惠民政策 遵循收支平衡、保本微利原则

　　2012年8月底，卫生部、人社部、保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称“《意见》”）。针对城镇居民医保、新农合参保人大病负担重的情况，提出引入市场机制，并规定城乡居民大病保险采取向商业保险机构投保的形式运作。

　　《意见》指出，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。

　　对此，永培映表示：“大病补充保险是对医保制度的完善和补充，也是一项体现政府责任的惠民政策。通过四年的不断摸索，楚雄地区的运营状况基本上持平，前三年的实际赔款和费用占筹款比例为100.3%，没有出现亏损也没出现大的结余，各方对这块是比较满意的。”

　　据了解，目前楚雄州城镇职工基本医疗保险支付限额最高为5万，大病补充医疗保险限额为15万；城镇居民基本医疗保险支付限额为3万，大病补充医疗保险限额为6万；新农合基本医疗保险支付限额最高为10万，大病补充医疗保险不设封顶线。

　　推进大病保险专业化经营的建议

　　在大病保险运行整整一年后，截至目前，中国已有27个省份发布了针对大病保险制度的细则文件，在全国惠及人群已达2亿人，而随着大病保险在推广运行，保险保障不足等问题也渐渐浮出水面。

　　作为多层次医疗保障体系建设重要组成部分的大病保险，政府重视程度高，覆盖人群广，社会敏感性强，在一定程度上具有准公共产品的属性，其经营特点和运营管理模式，客观上需要走专业化经营的道路，将政府主导与发挥市场机制作用相结合，充分发挥专业优势，打造医疗风险管控平台和专业服务平台，是办好大病保险的重要保证。

　　同时，突出对大病保险的服务能力，包括信息系统建设和人才队伍等，科学合理的选择在大病保险经营管理和服务方面最有经验、最有优势、最有实力的公司承办大病保险业务。

　　楚雄州卫生局副局长王如发表示：“大病保险中政企合作的基础是可以进行优势互补。政府负责从老百姓利益的角度出发制定政策，把具体的运营管理费用结算交由保险公司完成，这样政府部门就能够从繁琐的简单重复劳动中解放出来，就可以投入更多的人力和物力来服务整个医改的大局。”

　　王如发表示，“从政府部门的角度讲，不用老百姓自己交钱是好事；但从另一方面来说，老百姓会缺乏参与意识，他会认为医院的乱收费，跟他无关；如果采用老百姓自己交一部分再加上政府补贴，这样的模式具有可持续性，同时，老百姓就会积极参与监督管理，也在一定程度上加强了风险控制。”