2013年,安徽定远县一农民因原发性肝癌做肝移植手术,共计花费33万元,这笔费用对于靠种地、打工为主要收入来源的农民来说,无疑是“天大”的数目。但幸运的是,定远县是安徽新农合大病保险首批试点县。按照规定,由新农合先行补偿,合规自付超过2万元的部分,由新农合大病保险给予分段补偿,最终大病保险补偿近7万元,累计补偿25万元,实际补偿比例达75%,有效减轻了其家庭负担。当地老百姓形象地说,新农合大病保险给大病患者上了“双保险”。
类似的大病保险受益者在安徽还有很多。截至2013年12月底,全省共有22个大病保险项目完成协议签署工作,覆盖合肥、芜湖、蚌埠、六安、亳州、淮南、阜阳、滁州、安庆、宿州、宣城等11个地级市的50个县(市、区),覆盖人群超过2000万,7286人次受益。大病保险在缓解大病家庭经济负担,防止因病致贫、因病返贫方面发挥了重要作用。
2012年11月,安徽省出台《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》,提出城镇居民参保人员大病保险实行市级统筹,由各市人力资源社会保障部门组织实施,新农合大病保险由省级卫生部门组织实施,2013年启动试点工作,2015年实现全省覆盖。2013年分别确定5市11县区作为大病保险试点地区。试点地区确定后,安徽保监局高度重视大病保险推进工作,在推进过程中充分发挥主观能动性,积极做好沟通协调、政策宣传、招标全过程监管、大病保险业务专项检查等工作。同时,督促保险公司强化大病保险的承办能力、服务能力、管理能力,以及医疗风险管控能力。
加强基础建设。安徽保监局专门在人身保险监管处设立养老与健康险科,加强对大病保险招投标、独立核算、日常经营等环节的全过程监管;遴选全行业专业人员组成全省保险业城乡居民大病保险专业技术小组,积极开展前瞻性研究,为大病保险的发展提供理论支持,努力提升行业服务能力。推进大病保险行业标准建设,建立大病保险招投标业务全程报告制度,探索开展投标项目综合评估工作,长远谋划大病保险发展。
加强监督管理。利用调研、现场检查等手段加强医保经办业务的监管,提升保险机构依法合规经营意识,严格大病保险监管要求。对已中标大病保险项目的保险公司开展大病保险业务财务管理专项检查,及时发现大病保险业务财务管理中存在的问题,督促公司整改落实,满足大病保险“单独核算、封闭运行”的要求。非现场监管方面,要求公司按季度报送安徽保险业参与医保体系建设统计报表,各市行业协会按季度报送参与医保经办业务情况报告,定期对大病保险业务开展情况进行分析。
加强沟通协调。在安徽省大病保险实施意见出台及试点地区确定的过程中,积极同相关部门进行沟通协调,做好政策宣传工作。全程紧盯有关大病保险制度制定过程,并积极参与大病保险政策制定和方案设计,及时提出建设性意见建议,反映保险业正常的、合理的要求。召开安徽保险业参与多层次医保体系建设会议,邀请省金融办、省人社厅、省财政厅、省民政厅等相关部门参会,传达保监会大病保险会议精神,重申大病保险监管要求,避免恶性竞争,推动大病保险可持续发展。同时充分借助保险行业协会的力量,与当地的相关职能部门进行沟通,做好大病保险工作进展情况追踪及政策宣导工作,为大病保险的发展创造良好环境。
强化经办能力。督促保险公司强化经办能力,包括大病保险的承办能力、服务能力、管理能力、医疗风险管控能力,督促保险公司提高大病保险定价测算水平,加强大病保险信息系统建设,并根据大病保险项目需求配备具有职业医师资格和医学背景的工作人员。在医疗风险管控方面,芜湖市政府出台《芜湖市医疗保险驻院代表管理暂行规定》,驻院代表由医保中心和人保健康芜湖中心支公司派驻医保中心工作人员共同组成,巡查结果直接与医院的年终考核挂钩。2013年,10名驻院代表已对辖区内6家大型医院开展了249次巡查,巡查病区185个,巡查病人4627余人,通过对入院、住院、出院等环节的监管和督察,有效遏制了小病大养、挂床住院、冒名住院等违规行为的发生。