美国最高法院６月２８日裁定，奥巴马政府医疗保险改革虽应受限制，但包括关键条款“强制医保”在内的大部分条款合乎宪法。　　

　　鉴于医改法案是奥巴马政府最重要也是最具争议的内政领域的立法，因此这一裁决受到奥巴马阵营的欢迎。但从长远来看，医改出路依然是美国的难题，围绕医改的政治角力还将继续。医改法案在这场堪称“世纪审判”的裁决中“幸存”下来，不仅仅为奥巴马总统竞选连任打了一针强心剂，对21世纪美国医保体制的改革与完善也有重要意义。

　　围绕医改分歧严重

　　裁决公布当天是高法夏季休庭前最后一天，法官们最终以５票对４票通过医改案，其中两点尤为引人关注。

　　首先，与此前不少人的猜测结果相左，奥巴马医改中最核心也最具争议的“强制医保”条款拿到最高法院开出的通行证，而这项条款此前在各州及联邦法院最受排斥。第二，立场倾向保守派的首席法官约翰·罗伯茨加入４名自由派倾向的同仁，投出赞成票，而素来被视为关键“摇摆票”的法官安东尼·肯尼迪则与另３名保守派同仁投票反对。

　　意见鲜明分歧和投票微妙形势都反映出奥巴马政府医保改革的巨大争议。争议的大背景是民主和共和两党分歧加剧、医改议题政治化，以及整个美国民意对医改问题的两极化立场。

　　美国布鲁金斯学会资深研究员艾丽斯·里夫林撰文分析说，民主和共和两党均认为美国医保须扩大覆盖面、减少开支，但执行策略却大相径庭。民主党更趋于主张政府积极参与社会财富再分配，认同政府应以扩大干预、政府补贴的形式对既有医保体系注入改革力量。而共和党阵营强调消费者的自主选择权，主张引入竞争机制平抑医疗费用、优化医保系统。

　　医改出路依旧难解

　　医改议题在大选年加强共振，但它绝非只是竞选议题，而是事关美国数以千万计普通民众福祉的大事。无论对奥巴马医改方案支持与否，现有医疗保险体系需要改革是美国社会的普遍共识。

　　美国医保体制以私营部门提供的医保项目为主，政府提供的保障和补助项目为辅。整体而言，美国这个头号大国的医保体系在发达国家中并不占优。

　　美国医疗部门的数据显示，２０１０年，美国１．６６亿人通过雇主享有医疗保险，４７２０万人没有任何医疗保险，医保覆盖率为８４．７％。

　　美国庞大医疗支出并未收到匹配效果。据经济合作与发展组织数据，２０１１年，美国医疗产业占其国内生产总值总量约１８％，在发达国家中居第一。然而，在各主要健康及医疗指标当中，美国却在发达国家中排名不高。

　　美国医改紧迫性日益凸显。一方面，随着美国二战后“婴儿潮”一代陆续步入退休年龄，医保需求更为紧迫。另一方面，在经济复苏持续乏力情况下，美国医疗支出增速却高于经济增速，为医改埋下巨大隐忧。

　　此外，尽管奥巴马政府声称，如果医改方案顺利实施，可帮助逾３０００万未接受保险的美国人获保，然而，日益庞大的非法移民群体并不在此列，由此带来众多社会问题。美国医改路在何方？这是美国决策者绕不过去的难题。

　　政治角力仍将继续

　　在总统选举及国会选举的政治周期内，医改成为大选热点议题。高法裁决一经宣布，奥巴马及民主党阵营立即表示欢迎，而锁定党内提名的共和党总统竞选人罗姆尼及共和党阵营则强烈质疑。

　　对奥巴马而言，主要立法成果此次涉险过关，有利于其执政，但尚难言对其支持度提升有多大实质帮助。据美国民调机构皮尤研究中心６月发布的民调结果，大约４８％受访者对奥巴马医改持反对态度，高于支持者所占４３％的比例。

　　对罗姆尼及共和党而言，他们可以借机发动更多奥巴马医改反对者参与投票、吸引更多筹款，但迄今还未明确提出应对方案。罗姆尼不能忘记的是，其担任马萨诸塞州州长期间推行的医改举措与奥巴马医改理念颇为相似，他必须在日后大选中进一步厘清立场、面对对手质询。

　　美国两党政策研究中心专家福捷认为，经高法裁决后，两党竞选阵营势必就此充分制造话题，并想方设法影响选情，但由于美国民众对医改的意见分裂情况从２００９年至今变化不大，这一判决可能对选情不会产生至关重要的影响。

　　300多万美国青年受益

　　“这是一个历史性的时刻，医改法案为我们(美国青年)减轻了大量保险负担。我爱奥巴马，爱奥巴马的医改法案。”在法院门口高举“我爱奥巴马医改”牌子的克里斯蒂娜对记者说。

　　根据奥巴马的医改法案，年龄在19岁至26岁的美国年轻人，在找到工作并得到雇主为其提供的医保前，可以继续被涵盖在以父母保险为基础的“家庭计划”中。在“家庭保险计划”中，孩子的保费远比单独参保便宜。

　　像克里斯蒂娜这样的美国青年，大概有310万人，如果“医改法案”被高院裁决为违宪，他们将不得不从家庭保险计划中分离出来，花费更多的钱来购买保险，或者干脆就没有医保。自2010年9月该法案生效以来，美国有医保的青年比例已经从64%提高到75%。

　　24岁的瑞安表示，保留在家庭计划之中，可以让他把钱省下来，开始他的“电子商务”创业。对于刚刚步入社会准备创业的年轻人而言，医保费用不是一个小数目。根据美国“凯泽家庭基金会”的数据，2010年美国人均医疗保险费为每月215美元，对于要交房租、要还大学贷款的年轻人来说，这是个不轻松的负担。

　　联邦基金会的调查则显示，31%背负医疗债务的美国年轻人表示，因为这些债务，他们不得不推迟教育或职业计划；另有28%的年轻人表示，他们已经很难支付食品等基本生活必需品，更别说高额的房租。而对于依靠“家庭计划”支付慢性胃炎和胰腺炎医疗费用的莉兹而言，医改法案给了她“安全感”，让她得以继续攻读硕士学位。