下文为中国人民健康保险公司总裁李玉泉在北京工商大学经济学院保险学系主办的“经济复苏期的中国保险市场研讨会”上的发言：
尊敬的各位领导、嘉宾、教授、老师：
大家上午好，非常荣幸能参加北京工商大学举办的经济复苏期的保险业发展研讨会，接到这次邀请之后，我结合我的工作，就健康险谈一些我的体会和认识，为大家做一些汇报和交流，做一个关于新医改条件下经济复苏期我国健康保险发展的战略选择的汇报和交流。
一、我国健康保险迎来历史性的发展机遇。目前我国健康保险处于重要的发展时期，宏观经济的起稳回升为健康保险发展提供了有利的发展环境，随着国家四万亿刺激性计划，各项产业振兴规划和刺激消费计划的出台，国民经济中的积极因素不断增多，经济起稳势头逐步增强，整体经济形势向好，人民生活水平的不断提高为健康保险的发展提供了基础。
二、新出炉的“新医改”方案将加快推进基本医疗保障制度建设、把全体城乡居民纳入基本医疗保障制度作为重要内容，提出“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，这让商业保险机构看到了空前的政策利好机会。明确建立多层次医疗保障，在运行机制上强调引入市场机制，通过竞争提高效率和质量，在实现方式上，明确了商业保险参与医药卫生体制改革的途径，提出了积极发展健康保险，鼓励保险机构投资医疗机构，完善医疗职业保险等多方面政策措施，目前各级政府和相关部门正在加快新医改方案的实施，2009年5月份我们中国保监会也召开了关于保险行业深入贯彻新医改方案的思想，明确了我们保险业参与多层次医疗保障体系的途径和具体任务。8月份，中国保监会在河南洛阳又召开了专题研讨会，组织相关单位进行了有关经验交流和研讨，进一步加大了保险业贯彻落实新医改方案的推动力度。随着医药卫生体制改革的深入推进，医改配套文件将陆续出台。各地政府和社会各界对健康保险在国家医疗保障体系建设中的地位和作用认识的进一步深化，健康保险服务民生健康保障的功能将会得到更好地发挥。
三、全社会对健康保障的巨大需求，为健康保险的发展提供了广阔的空间。随着社会经济的发展，广大人民群众的健康意识和健康保障需求不断增强。从我国的人口结构来看，我国人口老龄化非常明显。目前，我国60岁以上的老龄人口已经有1.6亿，占总人口的12％。所以，人口老龄化的加速推进，将进一步释放出对健康保险的巨大需求。比如大家都知道，健康保险有四大类：医疗、疾病、失能和护理保险。从医疗支出来看，城乡居民的医疗保健支出呈现快速增长趋势。2008年，中国医疗保健总费用大约1.3万亿，个人直接支付的比例大概是50％。广大居民具有通过购买健康保险转移医疗保健费用支出的强烈愿望。所以，我国健康保险市场潜力巨大，发展前景十分广阔。
四、监管政策的不断完善，监管力度的不断加大，为健康保险的发展营造了良好的市场环境。中国保监会高度重视健康保险的发展，先后下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》、《健康保险管理办法》和《健康保障委托管理业务统计制度》等方面的规范性文件，形成了比较完善的健康保险监管体系。所以，根据国家民生保障和医药卫生改革的要求，中国保监会先后出台了《保险业配合社会基本医疗保险体制改革 参与新型农村合作医疗试点 参与基本医疗管理的配套文件》，为商业保险参与国家医疗保障体系建设提供了制度保障。同时，中国保监会还采取了规范市场秩序、加强信息披露、推进行业标准建设等一系列有力措施，推动相关政策的贯彻落实，为健康保险的发展营造了良好的市场环境。
我汇报交流的第二个方面是我们国家健康保险发展面临的问题和挑战。
目前，我国健康保险发展还处于起步阶段，面临着不少问题和挑战。主要把它们归纳为以下几个方面：
第一，我国健康保险发展相对滞后，行业基础和服务能力还比较薄弱。近几年来，在全行业的共同努力下，我国健康保险发展迅速，保费年均增速30％远远超过同期国民经济和保险业平均增速。但是，总体上看，与人民群众日增长的健康保障需求相比，我国的健康保险发展还是比较滞后的。目前，健康保险保费收入在全国总保费收入中比重大概只有5％左右，在发达国家一般要占到30％左右；在全国医疗卫生总支出的比重大概只有2％左右，发达国家一般都要在15％—20％之间，所以远远低于发达国家平均水平。
第二，健康保险产品体系不够健全，产品同质化问题还比较突出。目前，我国健康保险产品种类很多，大概有近千种。但是，大多数都是医疗和疾病保险产品，对社会需求比较大的失能收入保险、护理保险的产品相对来说还是比较少。另外，目前市场上在销售的同类健康保险产品的保障责任和服务内容区别不是很大，存在比较严重的同质化的现象。
第三，全社会的健康保险意识还需要进一步的培育，与健康保险相关的政策法规还需要进一步的完善。由于我国健康保险还处于刚刚起步阶段，广大民众的健康保险意识还不够强，社会各界对健康保险重要功能和作用的认识还不够深入。另外，关于健康保险发展的相关政策法规、行业标准还需要进一步的完善和细化。我要汇报和跟大家交流的第三个方面就是专业化经营是我国健康保险发展的战略选择。
快速复苏的经济金融形势与广泛的社会需求、良好的政策机遇、不断优化的市场环境，为我们国家健康保险的发展创造了更为有利的条件，也提出了更高的要求。所以，我认为，抓住当前有利的时机，大力地推进健康保险的专业化经营，应当成为我们国家健康保险发展的战略选择。那么，我在这里讲的所谓的专业化经营主要包括三层含义或者说包括三方面的含义：一是使健康保险成为与财险和寿险并列的第三领域；二是对健康保险实施单独监管；三是推进市场主体的专业化建设。
下面分几个方面跟大家做个汇报和交流：
一是健康保险专业化经营的时机已经成熟。我们经过反复的研究，认为健康保险专业化经营的时机目前已经成熟。健康保险能够充分地体现保险业进行社会风险管理、服务社会经济发展的重要功能。吴定富主席提出来保险的三个功能，传统的补偿还有资金融通和社会管理，我们认为健康保险最能体现社会管理功能。所以，大力地发展健康保险可以满足广大民众多层次、多元化的健康保障需求，可以提高医疗保障体系的运行效率，可以稳定消费预期，促进社会稳定和经济增长。现在，党中央和政府对商业健康保险在医疗保障体系建设中发挥更大的作用寄予厚望，广大人民群众寄予更多的期待。所以，健康保险专业化经营的社会基础、政策基础、技术基础已经形成，条件已经具备，时机已经成熟。所以，我们建议将健康保险作为与财产保险和人身保险并列的第三领域加以培育，使健康保险得到更好、更快的发展。
二是实施单独监管有利于健康保险的持续健康发展。健康保险具有医疗风险管控难、服务链长、理赔发生率高、经营投入大、盈亏平衡周期长等特点，所以国家医药卫生体制环境影响比较大，精算基础和应用管理模式与财险、寿险也有明显的不同。健康保险的这些特殊性从客观上决定了需要建立单独的核算制度、精算制度、风险管理制度和核保理赔制度，搭建专门的信息管理系统，这就需要将健康险与财险、寿险相分离，实施单独监管，通过单独的监管体系和监管方式全面、真实地反映健康险的经营状况，促进市场主体不断提高服务能力和经营管理水平。
三是加强市场主体的专业化建设有利于提供健康保险的服务水平。对市场主体而言，经营健康保险业务关键就是要加强自身的专业化建设，提升专业能力和专业水平。具体来讲：一是树立专业化经营理念。从国民健康保障需求和国际经验来看，健康保险不仅要为民众提供传统意义上的健康保障服务，还要进一步地延伸和扩展服务范围，对客户实施积极有效的健康管理服务。通过健康保障与健康管理的有机结合，实现对健康风险的有效识别、评估和监控，从而在提高人民群众健康水平的同时提升市场主体的经营稳定性，更好地体现健康保险的专业价值和社会价值。二是建设专业化的运行管理平台。健康保险的运营体系必须与健康保险的专业特征要求相适应。人保健康通过2005年到现在探索，四年多深感健康保险不仅与财险有很大的不同，跟寿险也是有很大的不同。最近，比如说要建立与医疗机构、社保部门互联互通的信息技术系统，建立由呼叫中心、网站、短信、柜面等组成的多触点、一站式的客户服务平台，随时为客户提供健康咨询和健康管理服务，建立健全疾病风险数据库，建立集中统一的核保理赔体系等等。三是要建立专业化的产品体系。在充分研究客户需求、深入把握疾病风险的特点的基础上，加大健康保险产品的开发创新力度，改造传统的医疗疾病保险产品，积极开发护理保险和失能收入损失保险产品，在健康保险产品中更多地融入健康管理元素，开发不同层次、个性化的健康保险和健康管理相结合的综合保障计划，满足不同客户群体的多元化保障需求，逐步建立保障特点突出、专业特色鲜明的专业化的产品体系。四是建立专业化的风险控制体制。医疗风险控制是健康保险经营的关键，建立事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查的三位一体的医疗风险管控机制是控制健康保险业务经营风险的有效手段。通过4年多的探索，我们认为经营健康保险必须要建立医疗风险控制体制，初步建立了一套立医疗风险控制机制，就是三位一体的事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查。通过四年多的探索，人保健康短期健康险业务取得了一定的承保利润，大概在5％左右。虽然5％左右的承保利润不算很高，但对于健康保险经营来说，还算是难能可贵。我们在和国际上的同行、同业公司反复交流，他们也觉得这一块就是由于我们根据健康保险的风险特征，找到了控制医疗风险的控制机制。当然，我们也要进行不断的完善，不断的深入和探索。所以，事前健康管理就是要在疾病发生前对客户的健康状况进行监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，并且对健康危险因素进行干预，针对不同的客户制定个性化的健康改善计划，持续跟踪，促进健康改善计划的落实，努力提高客户的健康水平，降低疾病发生率。实际上就是我们保险业讲的防灾防损。卫生部陈竺部长也谈到，中国13亿人，不可能只是通过打针和吃药来解决健康问题，关键就是要预防，这个提法是跟我们保险的原理——防灾防损完全吻合的。事中诊疗监控就是在客户就医过程中，借助社保补充等政策性业务平台，加强与医疗机构的合作，加强对医疗行为的监控和干预，降低和减少过度医疗行为的发生。中国现在过度医疗行为，小病大看、滥开药、滥治病这些情况很突出。实际上，事中，国外现在提出来的叫管理式的医疗，我们叫事中诊疗监控，这个也是很重要的。事后赔付核查就是对客户医疗费用支出的合理性进行全面细致的专项审核，剔除不合理成分。对一些重大疑难案件，进行专门的调查核实，有效地控制道德风险和超额赔付。所以，做健康保险，我们认为必须要建立起这么三道防线。事前的健康管理，这是最根本的，实际上就是我们保险防灾防损原理的体现。通过健康管理来剔除或者减少健康危险因素，从而降低疾病的发生。第二道防线就是事中的诊疗监控，第三道就是赔付的专项核查。
多年以来，同业公司在健康保险专业化经营方面已经取得了很大的成绩，形成了很多有益的经验。我们认为不是说成立一家公司就一定是专业化经营的，没有专业化的理念，没有专业化的人才，没有专业化的管理方式，不能叫专业化经营。人保健康作为国内第一家专业健康险公司，自2005年4月18日成立以来，积极学习借鉴国内外的先进经验，在服务国家医疗保障体系建设、推进专业化经营方面应该说进行了不懈的探索和实践。当然，在探索和实践中，我们积累了好的经验，也有不少教训。公司在健康保障加健康管理经营理念的指导下，精心打造专业化运行管理平台，初步建立了涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等健康保险全部领域的产品体系，形成了政府指导、专业运作、合署办公的社保补充业务运作模式和一体化管理、多元化保障、互利化合作的服务模式。通过我们为客户，为广大人民群众提供多元化保障。当然，这是在基本上不增加他们负担的前提下。互利化的合作就是政府、医保中心、合作医院和参保人员、我们专业健康险公司“四赢”。积极探索和完善三位一体的医疗风险管控机制，在健康管理方面我们推出了诊疗绿色通道、慢性病管理、家庭医生和异地转诊为核心内容的四大类十二项的健康管理服务和五项单独的健康管理产品，建立了由全国500多家合作医院组成的服务网络，形成了由医疗专家、家庭医生、我们健康管理服务专员组成的健康管理服务队伍。今年以来，特别是利用中央公布医改方案这个重大利好机遇，我们积极抓住这个机遇大力拓展服务领域，按照保监会和我们集团公司的要求，推动业务转型。2009年前10个月，我们共承保的社保补充业务项目有155个，比去年同期增加了74个，我们的业务范围覆盖到22个省、74个地市，为近300多万人提供了健康和医疗风险保障。在社保补充业务，我们经过反复地测算，我们也是实现了保本微利，既参与了国家医疗保障体系建设，配合政府提供专业化的服务，同时还实现了保本微利。人保健康在专业健康保险市场的份额基本上保持在98％左右，去年也是这样，今年也是这样。在整个保险行业的健康保险市场份额，我们大概10％左右。社保补充业务是我们的核心业务之一，这块业务在全保险行业大概20％左右。因为我们健康险公司推行中心城市战略，主要在中心城市，所以剔除掉新农合业务的话，在城市社保补充业务里面我们人保健康大概占接近50％左右的市场份额。截至到目前，我们已经为130多万人提供了健康管理服务，为150多万人提供了理赔服务。
各位领导、各位专家、教授、各位嘉宾，我们国家健康保险的发展正面临着难得的历史机遇，也面临着很大挑战和问题。我们作为国内第一家专业健康险公司，作为中国专业健康保险的探索者和先行者，我们将在中国保监会的正确领导下，在社会各界的大力支持下，也在我们今天在座各位专家、教授、各位领导、各位嘉宾的关心和支持下，我们继续推进专业化经营，努力提高专业服务能力，不断地满足广大人民群众多样化的健康保障需求，为建立和完善多层次的医疗保障体系做出我们一点绵薄的贡献。
因为专业健康险公司我们也是在探索和摸索中，讲的这些观点不一定对，供大家参考。
谢谢大家！
