系列观察之三：价格是否变动 由市场说了算

    由于《人身保险伤残评定标准》（以下简称《标准》）大幅拓宽了意外险的伤残保障责任，明年1月1日后的意外险产品价格走向，成为社会各界关注的重点。因为按照正常的保险经营原则，既然保障责任增加，理赔成本和净费率必然上升，产品涨价似乎也就理所当然了。

　　应当说，这种认知从逻辑上讲没有错，不过鉴于意外险的产品价格受多种因素影响，对于是否上涨还不能一概而论。

　　据了解，目前保险行业已经开发的意外险类产品超过5000种，由于产品的保障范围不同、目标人群不同、时间范围不同、公司的经营成本不同，其影响也必然有所不同。

　　比如，对于仅保障意外死亡的意外险产品，《标准》实施后应该完全没有影响；对于限于公共交通工具意外等保险期极短的产品，《标准》实施后对保费的影响将非常有限；对于同时包含意外伤残与意外医疗责任的产品或产品组合，因为意外医疗风险成本不受伤残程度的影响，整体理赔成本的影响也会比较小。

　　更重要的是，由于各家保险公司在经营管理和市场策略方面的差异，意外险产品所分摊的管理成本也不同。因此，《标准》实施后意外险产品价格究竟会是怎样一种变化，还应当交给市场，由市场说了算。现在就断言意外险产品价格一定会涨或一定不会涨，都还为时过早。

　　中国保险行业协会也表示，在《标准》的实施过程中，将引导保险公司科学厘定保险费率，继续保持相对稳定的意外险价格体系，进一步有效控制管理成本，在保费充分覆盖风险的基础上，让保险消费者得到更多保障。

　　需要指出的是，《标准》适用于保险公司新签发的保单。从法律角度来讲，条款所引用的残疾标准是保险合同的组成部分，消费者和保险公司依据合同确定双方的权利义务关系。对于保险行业来讲，对于已经生效的保单，可能会面临条款调整的情况，必须与客户进行良好的沟通，改善保险责任和赔付认定的操作规范和流程，做好新旧产品过渡的客户服务和宣传解释工作。

    据了解，在推动《标准》的出台过程中，保险监管机关立足于保险消费者权益的提升和保护，初步构建了“政府指导、行业规范、自律管理、市场定价”的管理格局和机制。即保险监管机关授权行业协会制定和发布残疾等级评定标准，参考行业标准对产品进行备案管理；行业协会建立伤残标准研究、第三方论证、公开发布和定期调整机制，通过自律方式在全行业推广使用；保险企业根据自身经营和目标客户群情况，以行业标准为最低保障范围开发和销售新产品。

    作为一项管理制度机制的调整，如何在保持价格稳定的市场诉求、意外险定价市场化的双重背景下，科学合理地处理好成本上升与价格实现的矛盾、扩大保障范围与有效控制道德风险的矛盾，对于保险行业来说将是一个不小的挑战。

    因此，从保险监管的角度来说，应当进一步加强对意外险产品的监管，完善产品报备制度，强化对产品定价基础、价格浮动范围，以及预定赔付率、手续费率和利润率因素的管理。同时，应当加强意外险统计制度建设，强化动态跟踪、监测和分析，对于实际赔付率、手续费率和利润率出现严重偏离的，及时采取监管举措，从而避免引发和有效遏止非理性竞争行为，以确保市场平稳运行。

    对于保险企业来说，由于缺乏历史数据的积累和有效分析，必须加强意外险产品的精细化管理，有效控制销售成本，强化新兴分销渠道，降低整体手续费成本，调整和优化成本结构，确保风险保费的充足性，避免出现意外险经营的严重亏损。同时，还应当加强对新产品的市场测试和风险监控，完善健康和财务因素核保，以有效防止逆选择和道德风险。此外，还应当加强标准化作业管理，合理配置理赔资源，严格控制理赔管理成本。

    实际上，在《标准》形成过程中，引入了世界卫生组织2001年颁布的《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）的相关标准和编码系统，这是国际上保险行业第一次在残疾给付标准的制定工作中引入该标准。这不仅有利于保险业提升行业管理水平，提高保险公司理赔的可操作性和准确性，也有利于建立和推广行业统一的先进编码技术，从而改善行业理赔管理的规范化水平。

系列观察之二：坚持商业保险的风险定价原则

    商业保险伤残标准与国家社会保障相关伤残标准是有差异的。两者在评定目的、适用范围、原则和方法上都有本质差别，根本原因在于两者分别遵循商业保险风险定价原则和国家社会福利保障原则。只有站在这样一个前提基础之上，才能对《人身保险伤残评定标准》（以下简称《标准》）的作用和意义，真正做到客观、正确的认识和理解。
 
 　 从国际经验来看，目前在世界各主要国家和地区的保险市场上，对于保险产品合同中残疾程度和给付比例的行业标准，其管理模式存在比较大的差异。比如，在韩国和中国台湾地区，其商业保险市场有统一的残疾给付标准，但未参照政府相关社会保障标准；在新加坡和中国香港地区，商业保险市场没有统一的残疾给付标准，由保险公司参照政府相关社会保障标准自行制定。而在日本、德国和北美地区，商业保险市场不仅没有统一的残疾给付标准，由各保险公司独立制定，而且也不参照政府相关社会保障标准。

　  与此同时，从保障范围来看，绝大部分国家或地区的残疾标准都包含了视觉、听觉语言、肢体及手足的缺失与功能丧失，但包含脏腑、精神、皮肤、烧伤等相关残疾项目的较少；在某些市场，保险公司在制定残疾给付标准时虽然在一定程度上借鉴了政府或权威部门有关伤残鉴定的一些标准，但整体而言，保险业标准的条目数量少于有关社会保障体系的条目数量。

   据了解，一些亚洲国家和地区近年来也根据其保险市场的实际情况，对保险业的残疾给付标准进行过相应的修订。不过，从伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围来看，目前我国的《标准》处于世界同业标准的先进水平。

 　 近年来，随着《中华人民共和国残疾人保障法》的实施以及相关配套措施的完善，我国的残疾人保障事业得到了快速发展。特别是针对残疾人各项保障权益，国家有关部委针对残疾分类及等级评定出台了相关标准。

　  比如，2002年，公安部发布了《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道标》），适用于道路交通事故致残的残疾评定，成为国家标准；2006年，原劳动和社会保障部发布了《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《工标》），适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定；2011年，中国残疾人联合会等单位发布了《残疾人残疾分类和分级》国家标准。此外，2004年，民政部和总后勤部等部门还曾联合发布过《军人残疾等级评定标准》。

　　相对于上述国家标准，现行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在伤残标准的等级划分上跨度较大、残情条目少、认定标准宽泛，经常引发保险理赔纠纷和争议，司法机关在审理伤残鉴定争议案件中，也大多以上述国家标准评定为佐证。因此，在《标准》出台之前，商业保险与国家社会保障领域的伤残评定标准是否应保持一致，成为各方关注的焦点，也是一个无法回避的问题。

　  据了解，根据我国保险市场和相关司法实践的客观情况，基于商业保险作为我国基本社会保障重要补充的定位，《标准》在坚持商业保险经营规律和特质的原则下，对于残情条目的设置等问题，在一定程度上与国家有关标准进行了比照，合理对接《道标》和《工标》，以尽量避免由此产生的理解偏差和理赔纠纷，从而使《标准》真正成为商业保险领域有效执行人身保险伤残评定的行业规范。

 　 中国法医学会相关专家也表示，《标准》具有残情描述清晰准确、可操作性强、客观易用的特点，相信通过相应的培训和推广，未来在鉴定过程中，《标准》必将被广大司法鉴定人员接受和使用，成为重要的残疾评定标准。

    需要指出的是，在《标准》明年1月1日实施后，从保险合同的适用角度来说，无论是引用《标准》还是引用国家的相关标准，保险的给付行为都应当以《合同法》为基础，这样才能真正落实保险合同的法律效力。

系列观察之一：努力实现“人的全面风险保障”

    6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》(以下简称《标准》)。根据中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》相关精神，作为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准，明年1月1日起，将在全行业推广使用。

　　意外导致伤残是人身意外伤害保险的主要保险责任，而残疾给付标准的科学性和合理性，对于保险理赔评估和被保险人权益保障具有至关重要的作用。现行的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《残疾表》)，尽管在规范意外险业务发展、促进保险保障功能发挥等方面起到了积极作用，但由于存在残疾项目划分较粗、给付范围不足、部分条目操作性欠佳等缺陷，随着保险覆盖面不断扩大，已经不能适应行业发展和消费者的现实需求，迫切需要进行修订。

　　据了解，正因为如此，在《标准》的制定和形成过程中，努力实现“人的全面风险保障”，成为出发点和工作方向。目的就是进一步增加意外险产品的保障功能，扩大意外伤残的保障范围，从而切实提升保险消费者的保障权益和满意度。

　　科学性、兼容性和严谨性，则是《标准》在制定和形成的过程中遵循的三条基本原则。科学性原则，确保了每一项标准都有理论和技术方法支持，从而避免“全或无”的赔付情况，并通过细化定量指标，增加了残情条目的可操作性。严谨性原则，则确保了通过符合国际惯例和国内现状的规范书写，减少残疾给付项目描述中的模糊词汇和定性描述，避免人为解释，从而减少今后保险业务实践中的理赔争议和纠纷。

　　与此同时，在与《残疾表》有关保障内容保持兼容性和承接性的基础上，《标准》坚持商业保险风险定价的基本要求，参考了国家《道路交通事故受伤人员伤残评定》(以下简称《道标》)、《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》(以下简称《工标》)和其他残疾标准的条目设置及有关规定，使之更加符合保险消费者需求和保险公司的业务实践，从而真正体现了兼容性原则。

　　在具体内容上，《标准》》对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了充分的“扩容”，在剔除了职业病以及由其他基础疾病等影响因素之后，其责任的实质覆盖范围已经超过了《工标》和《道标》保障范围的70%。而且无论从伤残分类、残情条目来看，还是从保障覆盖范围来看，都处于世界保险同业标准的先进水平。

　　据了解，《标准》改变了《残疾表》以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况，增加了神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能八大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条。由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了保障范围。

　　在条目描述方面，《标准》删除了《残疾表》中“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍”等无明确医学界定的模糊描述，明确增加了智力功能障碍、植物状态等残疾状态。

　　与此同时，在残疾等级设置方面，《残疾表》为7个伤残等级34项，而《标准》则大幅扩展增加到了10个伤残等级281项伤残条目。特别是新增加的《残疾表》中没有包括的8-10级的轻度残疾保障就有100多项，必然大幅增加保险消费者的残疾保障程度。

　　值得注意的是，《标准》还充分借鉴并引入了《工标》《道标》的伤残等级晋级模式，作出了“当同一保险事故造成两处或两处以上伤疾时，应首先对各处伤疾程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升到第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定”的相关规定。而这一晋级模式，在《残疾表》中并没有涉及。