医保服务管办分离 “洛阳模式”突破盲区

来源：【金融时报】作者：【】 发布时间：2009-06-17 11:30:00

作为试点城市，随着2007年9月城镇居民医保制度的建立，洛阳市开始迈入了人人享有医保的全民医保时代。不过，当地政府对基本医保经办服务的改革却在一年前就开始了。正是对“管办分离”改革的超前探索，实现医保经办服务的高效运作，让洛阳老百姓在初步解决“看病贵”的同时，“看病难”问题同样得到极大的缓解。

6月初，记者来到洛阳对这一创新模式进行了探访。

老百姓看病得实惠

“以前跑报销得半个月时间，现在出院就能拿到钱，实在是太方便了！”

2009年4月的一天，家住洛龙区白马寺镇的参合农民安大妮被洛阳市一家三甲医院确诊为乳腺癌，必须马上住院治疗。27天花去医疗费3924.91元。好在65岁的安大娘参加了新农合及城乡困难群众住院补充医疗（救助）保险。出院交费时，在医院特设的补助窗口，医院直接扣除了379.78元新农合补助，638.48元的困难群众补充医疗保险补助，2000元的大病医前救助。安大娘在窗口只交了需要自费的906.65元。

在洛阳市中心医院新农合的补助窗口，记者听到很多这样的案例。而按照现有规定，城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部管理，新型农村合作医疗由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部管理。这种管理体系必然导致全民医保下，政府保障的建立需要3个经办机构，三套标准。因此，如果搁在过去，安大娘住院的治疗费得先自己垫付，然后准备三套材料在不同的经办机构中来回跑才能报销。

“由于洛阳居民基本医保、2007年新增试点县（区）新农合补助支付业务及城乡困难群众住院补充医疗（救助）保险均为中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司承办，在公司统一直补支付平台上，只需提供一套资料，就得到了两项甚至三项医疗保险服务，大大方便了医保制度因归口管理部门不同而造成的报销不便。”国寿洛阳分公司新农合市级网络中心主任董伟平向记者介绍。

统一管理平台

基本医疗保障业务实行“管办分离”是当前国际流行的运行模式。

但是在我国，保险业还处于初级发展阶段，医疗保障制度的建立作为一项民生工程，政府首先要保证这项制度的稳定运行。购买基本医疗保障服务，在当时对商业保险公司资质、管理能力、支付服务、风险控制水平没有现成评判标准的情况下，绝非一纸协议可以一签了事，需要政府、保险公司双方共同探索，是一个系统的培育和良性的发展过程。

像中国其他任何一项改革一样，它需要有个突破口，需要试点。

在洛阳，中国人寿也是从参与“新农合”经办服务管理切入，逐渐进入到其他基本医保制度的改革中。

洛阳卫生局新农合监督管理办公室主任良宏沛介绍：洛阳市新农合试点始于2003年9月，首批试点为新安县；2006年试点范围扩大至新安、偃师、嵩县、宜阳4县（市），当时这4个县都成立专门的新农合经办机构。参合农民184.13万人。随着试点区县的不断增加，加上当时出现了新农合委托经办的“新乡模式”，从2006年开始，洛阳市委、市政府就不断对这种创新模式进行调研论证。

“当年市政府第27次常务会议确定，将2007年新增的12个试点县区新农合补助支付业务交由我公司承办。”国寿洛阳公司总经理李郑华介绍。政府决定采用新农合‘管办分离’新乡模式，即：由政府组织引导、保险公司承担补助支付业务、定点医疗机构提供医疗服务、卫生部门负监管责任的新型管理。”

“政策性保险业务，要不然就别进，进了就没有退路。”中国人寿河南分公司总经理蒯同文说。他认为，保险公司探索参与医保经办服务有特有的行业优势。一是品牌优势；二是专业优势，特别是公司多年经营商业健康险积累的对医院管理监督管理的经验；三是成本优势，公司可以参与多项基本医保服务，而管理人员、设备、支付系统都能交叉共用；四是服务优势，公司遍布城乡的网络、不仅能提供专业化服务，而且“管办分离”后，减少了人情通融赔付，在政府监管下，资金安全性更高。

李郑华对记者说，洛阳市能推行“新乡模式”参与基本医疗保险管理，与市政府、监管部门及中国人寿总公司、河南省分公司领导对这项医保改革的高度共识，特别是时任洛阳市委书记连维良勇于创新的管理理念密不可分。“连书记当时说，两种体制并行走，可以比一比，看谁做得好”。

两年的探索实践，中国人寿在相关承办单位工作人员合理配置、参合信息录入核对、补助支付业务审核质量、对定点医院的资金结算、对乡站专管员的管理、统计报表上报、档案管理、财务管理等方面逐步达到市政府的要求。“2008年9月，洛阳市政府将全市城镇居民医保移交我公司承办即是对公司探索实践的肯定。”洛阳公司健康部经理陈维刚表示。

“洛阳国寿在经办业务中全部采用委托管理式，与政府签订《委托管理协议》，明确双方责任，收取委托管理费，不承担基金风险。”陈维刚介绍，在专项资金管理制度方面，如今新农合资金进入新农合专户管理，居民医保也设置了基金专户，符合国家财政部和监管部门对社保基金管理的要求。

“正是因为不给自己留退路，所以在接受新农合经办管理之初，我们就以高标准打造经办服务的管理平台，购买了专业的业务管理信息系统，共投入400多万元。”董伟平介绍，公司专门成立了健康保险部，目前已拥有了153人的专业人才管理队伍（不包括乡站专管员）。同时，为方便群众到基层卫生机构就医补助，洛阳国寿分别从市、县、乡三个层面设立了相关机构并实施了垂直化管理。在基层公司设立县级补助服务中心，在市、县两级定点医院设立补助服务窗口。公司还为承办县区乡镇卫生院配置计算机，并将新农合、居民基本医保与困难群众补充医疗系统统一整合，实现所承办业务的服务对象在定点医院全面直补。

目前，洛阳新农合管理系统已连接至全市261家定点医院。“我们做到了四个统一：统一网络、统一软件管理、统一审核标准、统一结算支付。”李郑华表示。

为了让政府、参保群众对社保基金安全更为放心，洛阳分公司还将新农合、居民医保业务委托管理费用的10％留作履约保证金。同时形成了医院直补审核、公司核补审核、主管部门监督稽核、审计部门审计、监管部门年度联合考核、群众监督举报六个环节的互相监督。

四方互利共赢

近三年来，洛阳国寿经办的洛阳市5县7区“新农合”业务，累计管理参合人数达711.24万人次，受托基金5.74亿元。截至目前，中国人寿市、县两级服务中心共处理新农合补助支付业务199.71万人次，支付新农合基金3.45亿元。其经办的城乡困难群众补充医疗保险（救助）制度承保人数33万人，三年来累计支付39394人次，共计4839万元。管理城镇居民医保参保人数达61.6万人，受托基金9382.93万元。

作为基本医保的经办机构，中国人寿也是“一家通三方”，连接着政府、定点医院和参合农民。

“新农合‘管办分离’模式在节约政府人员、财政投入及提高工作效率上的优势非常明显。”今年初，在市政府常务会议上，常务副市长吴中阳再次强调，并要求按旧体制运行的四个县在合适的时机也要转入“管办分离”模式。

洛阳社保局居民医保科的主任陈维良给记者算了笔账：洛阳建立城镇居民医保制度，如果政府成立经办机构需要40多人，而中国人寿参与经办服务后，我们现在只有7个人进行监督管理，然后付给公司1％的管理费用。

在洛阳中心医院，记者见到该医院农合办主任张耀宏：“现在洛阳新农合，是新旧体制同台竞技。但两种体制一比，一算账，新体制的优越性就显出来了。”张耀宏介绍，每个月，仍实施旧体制的四个县农合办的工作人员都要到医院结算一次，医院要面对四个县的工作人员。而新体制下的12个试点县（区），我只对中国人寿一家结算，公司每个月与医院进行三次结算，大大地减轻了医院垫付资金的压力。

张耀宏强调，现在洛阳进入全民医保时代，如果按旧体制运行，医院也要与卫生部、民政部及人力资源和社会保障部三个平台连接，而现在由国寿统一经办，医院只需与公司平台连接结算支付。减少很多管理环节，提高了服务的效率。

“这三年参与政府委托医保经办服务的探索，单算经济账公司难有盈余。”李郑华表示，但它社会效益大，树立了公司品牌形象。同时通过参与基本医保经办服务，可以延伸商业健康保险服务和进入补充医疗保险市场。

“起点高、规模大、模式新。”中国保监会人身监管险部副主任方力前不久来洛阳进行调研，对此探索进行肯定。“洛阳模式”完全符合新医改的精神。