客户伪造病历骗保 平安寿险成功拒赔

来源：【平安人寿四川分公司】作者：【】 发布时间：2014-10-16 11:38:00

为防范和打击保险违法犯罪，四川保监局和四川省公安厅于今年5月联合下发了《关于建立防范和打击保险违法犯罪协作机制的通知》。四川省保险行业协会于8月28日组织召开了四川保险业反保险欺诈中心成都工作站成立暨培训座谈会。以此维护四川省保险市场正常秩序，保障保险消费者的合法权益。

近期，平安人寿四川分公司一起保险欺诈案的成功破获，再次敲响了防范保险犯罪的警钟，为四川保险业的健康发展起着重要的警示作用。

一、案件起因

2014年8月11日，平安客户李某向平安人寿四川分公司提出重疾理赔申请，申请时只提交了在四川大学华西医院的胃镜检查、病理检查报告。

公司调查人员从调取的客户资料获悉：客户于2012年分两次投保平安重大疾病保险，其保额10万，年缴保费1万余元。已缴费两年。投保时客户无异常告知，无异常核保、保全记录。

在整理被保险人提供的胃镜检查报告单时发现，调查人员未发现关于直结肠检查的描述，但在检查结论中却有“直肠癌”的检查结论。一份病检报告，首先需要核实理赔资料的真实性，同时面见被保险人，了解诊治经过，核实检查者是否为被保险人等，再根据所获得信息进行走访、排查核实等工作。

8月13日，调查人员前往华西附属第一医院病案室、病理科走访了解到，本次理赔申请者李某提供的华西附属第一医院就诊资料推论系虚假资料。

二、拒赔理由

华西附属第一医院实行实名制就诊制度，每个患者就诊需通过身份证办理一个实名制登记号。病案系统显示李某提供的实名制登记号实际上系另一患者杨先生拥有，而杨先生正好于客户李某报案时间段因“直肠癌”在该医院住院。另外经输入申请者李某姓名或其身份证号查询未见任何住院信息。经医院反复核对推论被保人李某提供的资料系PS版虚假报告资料。

前往华西附属第一医院病理科走访的四川平安调查人员还了解到，病理科核实本次提供的李某病理报告中诊断医生实际系华西医院临床医生，非病理医生，其不可能在病理报告诊断上签字；李某病理报告中所有取材标本均以杨先生真实报告为蓝本进行PS处理。

三、追查真相

在基本确定被保险人提供虚假资料申请理赔的信息后，四川平安调查人员重新拟定了调查方案：

一、核实客户在提供虚假资料的过程中有无保险公司人员参与。四川平安调查人员在8月19日与被保险人的代理人沟通了解中，未发现代理人在展业、投保过程有违规行为，也未发现代理人参与理赔资料的造假。

二、俗话说“不做亏心事，不怕鬼敲门”。 8月20日当公司在电话中向被保险人核实相关病历资料详情时，心虚的李某开始支吾其语，答非所问。事后李某也深感该事件重大，几经权衡，在9月3日晚上，客户李某通过其代理人向四川平安调查人员转达了自动放弃本次理赔申请意愿。

其间，被保险人及其家属希望平安人寿在拒付后保留其保险合同，被保险人的子女发现其形为后严厉地批评了被保险人的此种形为，并就此事向保险公司道歉。

四、处理结果

平安人寿对该单的最终核赔结论为不予给付保险金，保单解约，不退还已缴保费。

其决定理由是：经审核，被保险人在未发生保险事故的情况下，提供虚假材料，谎称保险事故发生，属于保险欺诈。依据《中华人民共和国保险法》第二十七条及相关保险条款之约定做出以上决定。 9月12日，平安人寿向被保险人李某寄送了理赔决定通知书。

五、启示

法网恢恢，疏而不漏。莫伸手，伸手必被捉。该案件最终因保险调查人员的睿智和被保险人低劣的骗术未能得逞。客户李某不仅“偷鸡不成反蚀把米”，还受到家人、朋友的鄙视。