四川省机动车保险理赔服务规范实施细则

来源：【四川省保险行业协会】作者：【四川省保险行业协会】 发布时间：2010-06-07 10:01:33

四川省机动车保险理赔服务规范实施细则

第一章 总则

第一条  为维护广大被保险人的合法权益，有效提升四川省机动车保险理赔服务水平和质量，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国反洗钱法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》等法律法规，经各保险公司协商一致，制定四川省机动车保险理赔服务规范实施细则（以下简称“实施细则”）。

第二条  本实施细则适用于四川省范围内的经营机动车交强险或商业险业务的财产保险公司。

第三条  本实施细则为四川省机动车保险理赔服务的基本标准，各保险公司可在此基础上向被保险人提供更高标准的机动车保险理赔服务。

第二章 基本准则

第四条  树立“客户第一、服务至上”的宗旨，主动、迅速、准确、合理为客户提供方便快捷的服务，使用规范、文明的礼貌用语。

第五条  各保险公司须建立365天×24小时接报案制度，为客户提供可供选择的电话、传真、上门等多种报案途径，确保及时接报案处理。

第六条  各保险公司须将服务热线电话号码明示于各宣传文本中(包括保险单、保险卡、名片等)，不得随意变更。若遇特殊原因需进行变更的，需提前进行公示。

第七条  各保险公司必须建立严格的365天×24小时事故查勘制度，确保责任到人。

第八条  各保险公司应保证每个工作日八小时受理客户理赔资料、理赔咨询，为客户提供事故处理指导服务。

第九条  保险公司相关工作人员应着装整洁、统一，挂牌上岗，工作牌内容至少包括：公司名称、姓名、所在部门、照片、工号。

第十条  保险公司相关工作人员应严格遵守《保险从业人员行为准则》和《保险从业人员行为准则实施细则》，工作期间不得饮酒，不得利用客户索赔之机委托客户办理个人事务，不得接受客户任何形式的馈赠，不得参与客户安排的任何形式的宴请、娱乐活动。

第十一条  各保险公司及其工作人员对案件涉及人员的个人隐私保密。

第十二条 各保险公司配置足够的专用理赔车辆、设备、器材，并保持备勤状态。

理赔用车完好、整洁，外部标识规范、统一。外部标识至少包括：公司名称、服务热线。

如果查勘服务委托第三方（如公估）实施，理赔用车可使用受托方车辆，但需有统一标识。

第十三条  各保险公司应在其外部网站上公布，并在各营业网点明显位置公示理赔服务的具体流程、所需材料的清单、联系电话等，方便客户了解相关的服务标准和具体程序。

第十四条  各保险公司可提供客户在线查询赔案状态的服务。

有条件的保险公司应在其外部网站上为客户设置专用的区域，方便客户随时查询其保单项下的赔案及赔案处理进程、状态。

第三章 理赔各环节基本服务

接报案受理

第十五条  各保险公司应保证电话报案在电话接通后30秒以内接听，接听电话用语规范，态度和蔼，语言简洁、清晰。

第十六条  各保险公司报案受理人员应告知客户下一个处理环节，做到有问必答，耐心、详尽、专业。

第十七条  各保险公司接到客户现场报案后，应在十分钟内完成调度并将查勘人员姓名、联系方式通过电话、短信、电子邮件等形式告知客户。

查勘定损

第十八条  查勘人员应在接到调度后十分钟内（即客户完成报案后二十分钟内），主动与客户联系，报告自己的姓名、联络方式，就不同的事故类型与客户沟通，告知不同的处理方式。

第十九条  对需要查勘现场的事故，应及时提供查勘服务，原则上应按以下要求执行。

（一）查勘地点在成都市市区三环路内、各市州县所在的城区内的，三十分钟内到达现场查勘。

（二）查勘地点在成都市市区三环路外的，一小时内到达现场查勘。

（三）查勘地点在除三州（指阿坝州、甘孜州、凉山州）以外的县级及以下地区的，三小时内到达现场查勘。

查勘地点在三州内县级及以下地区的，及时与客户联系，约定查勘时间、查勘地点、查勘方式。

（四）对未设有保险分支机构的地区或四川省行政区域以外出险的事故，应主动与客户联系，在两小时内完成代查勘委托事宜或其他处理方式，并在完成后十分钟内将情况通过电话、短信、电子邮件等形式告知客户。

（五）如因交通堵塞、意外事故等不可抗力导致时间延误，应事先与客户充分沟通，取得客户的谅解，约定到达时间或以其他方式进行查勘。

第二十条  查勘人员应将现场查勘情况及查勘结果形成书面文字记录，交事故当事人或被保险人签字认可；非被保险人签字的，应尽快将查勘结果告知被保险人。

第二十一条  查勘、定损人员首次与客户见面时，应告知客户后续理赔程序，并书面告知客户理赔所需材料和应注意事项。

书面告知内容应一式两份，由客户签字认可并留存一份。

第二十二条  案件符合交强险无责代赔简化处理机制、交强险车辆财产损失互碰自赔机制、交强险满限额提前结案机制时，应明确告知客户相应机制的处理流程、方式和索赔必备资料。

第二十三条  各保险公司完成现场查勘后，应与客户约定明确的定损时间、定损地点。

第二十四条  开展事故车辆、财产的损失确定工作，应遵循客观、公正、合理的原则，保险公司应会同被保险人共同协商确定；对被保险人不能亲自参与的，保险公司应与被保险人的受托人共同协商确定损失，并及时将损失确定情况告知被保险人。

第二十五条  各保险公司定损人员必须在约定时间内到达约定的定损地点，与被保险人或其受托人共同协商确定损失，同时指导客户办理索赔相关手续，并告知客户后续处理流程。

对重大复杂，一次难以完成查勘或定损难度大、双方意见分歧较大的案件，经双方当事人协商，可约定再次查勘定损的时间、方式。

第二十六条 事故车辆无需更换车辆零部件的，可现场出具车辆损失确认书；需要更换车辆零部件的，一般情况下，应在五个工作日内出具定损书（含材料报价单）。

第二十七条  各保险公司及其工作人员不得强制客户到指定的汽车修理厂（站）修车。

理算审核

第二十八条  各保险公司应设立专人负责接收、记录客户送达的索赔资料。对已接收索赔资料的案件，各保险公司应出具接收回执，回执上至少应注明保险公司接收时间、接收人、联系电话等内容，并主动询问、记录与被保险人名称一致的银行账户信息。

第二十九条  各保险公司按照法律法规的规定和保险合同的约定，认为有关的证明和资料不齐全的，一般情况下，应当在5个工作日内一次性通知客户补充提供。

第三十条  各保险公司收齐客户的索赔资料后，应当及时对是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知客户；情形复杂的，不得超过三十日。

对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向客户发出拒绝赔偿通知书，并说明理由。

支付赔款

第三十一条  除保险合同另有约定外，保险公司在收到客户提交的真实、有效、完整的案件索赔材料后，对属于保险责任的，自与被保险人达成赔偿保险金协议之日起，在下列时限内支付赔款：

（一）赔款金额在2000元（含）以内的，在一个工作日内支付赔款；

（二）赔款金额在50,000元（含）以内的，在五个工作日内支付赔款；

（三）赔款金额在100,000元（含）以内的，在八个工作日内支付赔款；

（四）赔款金额在100,000元以上的，在十个工作日内支付赔款。

第三十二条  原则上车险赔款应通过非现金方式支付，且支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行账户。

第三十三条  对于车险赔款金额为人民币1 万元以上的，各保险公司应当根据《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》（中国人民银行、中国银监会、中国证监会、中国保监会令〔2007〕第2号)的要求，核对被保险人有效身份证件或者其他身份证明文件，确认被保险人与投保人之间的关系，登记被保险人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。

第四章 先予支付及垫付

第三十四条  保险公司自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险公司最终确定赔偿保险金的数额后，应当支付相应的差额。

第三十五条  实行交强险受害人抢救费用的支付、垫付制度。

交强险受害人受伤需要抢救的，保险公司在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救治疗证明、抢救费用清单后，按照交强险条例、交强险条款、道路交通事故创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。

收到客户提交全部有效、齐备的申请资料后，保险公司应在十个工作日内作出核定，并将核定结果通知被保险人和救治医院。对符合规定的交强险受害人抢救费用，作出支付/垫付核定后五个工作日内，各保险公司将核定的抢救费用赔款，通过银行转账方式至以抢救医院为户名的银行账户。

第五章  交强险特殊案件处理

第三十六条  实行交强险满限额提前结案处理机制

符合交强险赔偿责任的涉及人员伤亡受害人，医疗费用支出明显超过交强险医疗费用赔偿限额，或估计死亡伤残费用明显超过交强险死亡伤残限额的，经被保险人提出书面申请，并提供必要的单证后，各保险公司在十个工作内日作出核定。

前款的必要资料至少应包括与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，主要包括交通事故及责任认定证明、出险车辆有效行驶证明、出险时驾驶人员有效驾驶证明、伤亡人员的救治证明和死亡证明、已发生救治费用、被抚养人证明、被保险人身份证明等等

对符合交强险赔偿责任，且现有证明及材料能够确定赔偿金额明显超过医疗费用限额或死亡伤残限额，各保险公司作出交强险赔偿核定后，在五个工作日内，向被保险人支付赔款。

第三十七条  实行交强险无责财产赔付简化处理机制

两方或多方机动车互碰事故中，无责方不再承担的对全责/有责方车辆财产损失的赔偿责任，由全责/有责方保险公司在本方交强险项下代为赔偿。同时，无责方不参与对其他无责方车辆和车外财产损失的赔偿。

第三十八条  实行交强险财产损失互碰自赔处理机制

两方或多方机动车互碰事故中，对各方车辆均有责任，各方车辆损失均在交强险有责任财产损失赔偿限额（2000元）以内的，不涉及人员伤亡和车外财产损失的道路交通事故时，由各保险公司在本方机动车交强险有责任财产损失赔偿限额内对本车损失进行赔付。

符合前款情况的事故中，对各方车辆损失，各方之间不再相互赔偿。

第六章 投诉、监督与执行

第三十九条  保险公司建立客户投诉处理机制，向社会公布客户投诉、服务监督电话、责任部门，受理客户直接或由其他单位转交来的客户投诉。

第四十条  建立车险理赔服务督查回访制度，对所有出险客户在理赔结案后十五个工作日内实行100％的服务回访。

第四十一条  对客户的投诉，保险公司需及时给予解决和答复，在五个工作日内必须明确处理意见并主动告知客户，所有车险投诉须有跟踪处理结论，并有书面记录备查。

第四十二条  对四川保监局或四川省保险行业协会转来的投诉，应在六个工作日内明确处理意见并以书面形式向转办单位反馈处理意见。

第四十三条  四川省保险行业协会对各保险公司车险理赔服务情况进行监督，按本实施细则组织各保险公司进行现场检查和测评，对违反的保险公司提出整改意见，督促整改，并定期将检查和测评结果向行业内外进行通报。

对违反本实施细则有关规定并造成恶劣影响的，进行相应处罚。

第七章 罚则

第四十四条 违反本实施细则相关规定者，即构成违约。违约行为按照《四川省保险行业自律公约违约行为管理公约》和《实施细则》的规定进行认定和处理。

本会秘书处设立举报电话（028-86781782）和举报信箱，接受各会员单位和社会各界对违约行为的监督、举报、投诉。

第四十五条 违反本实施细则第五条、第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十二条、第十三条、第二十七条，未按约定标准提供服务的，经自律检查查实并经理赔专业工作委员会审议通过，按其违反的相应的条款，每条处违约金1万元并限期整改。

第四十六条 违反本实施细则第四条、第十一条、第二十条、第二十三条、第二十四条、第三十三条，造成客户投诉的，经自律检查查实并经理赔专业工作委员会审议通过，按查实的投诉笔数，每笔处违约金200元并限期整改。

第四十七条 违反本实施细则第十五条、第十六条、第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第三十四条，未按约定时效和标准提供服务的，经自律检查查实并经理赔专业工作委员会审议通过，按查实的违约情况件数，每件处违约金200元并限期整改。

第四十八条 违反本实施细则第十九条第（一）款、第十九条第（二）款、第十九条第（三）款、第十九条第（四）款、第十九条第（五）款、第二十五条、第二十六条、第二十九条，未按约定时效和标准提供服务的，经自律检查查实并经理赔专业工作委员会审议通过，按查实的违约情况件数，每件处违约金500元并限期整改。

第四十九条 违反本实施细则第二十八条、第三十条、第三十一条、第三十五条、第三十六条、第三十七条、第三十八条，未按约定时效和标准提供服务的，经自律检查查实并经理赔专业工作委员会审议通过，按查实的违约赔案件数，每件处违约金500元并限期整改。

第五十条 违反本实施细则第三十九条、第四十一条、第四十二条，未建立客户投诉处理机制或按约定时效和标准处理投诉的，经自律检查查实并经理赔专业工作委员会审议通过，按查实的投诉笔数，每笔处违约金200元并限期整改。

第五十一条 违反本实施细则第四十条，未按约定时效和标准进行服务回访的，经自律检查查实并经理赔专业工作委员会审议通过，按查实的违约回访笔数，每笔处违约金50元并限期整改。

第五十二条 同一赔案违反本实施细则两项或两项以上约定的，应分别按其违反的相应的处罚条款叠加处罚。

第五十三条 对于同一财产保险公司会员单位，每次自律检查处罚的违约金总额，以其缴纳的自律保证金数额为上限；且每次扣罚后，各财产保险公司会员单位必须按照《四川省保险行业自律公约违约行为管理公约》的相关约定自动补足自律保证金。

第八章 其他

第五十四条  本实施细则由四川省保险行业协会理赔专业工作委员会负责解释。

第五十五条  本实施细则自2010年6月1日起执行。