DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为:(疾病)诊断相关分类。
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿。 DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。在实施的过程中,许多国家发现了其进一步的优点:有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账,而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。
其定义一般包括以下三部分内容:
第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法,DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组,以方便管理。
第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。
第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来,从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。
产生和发展历程
DRGs最初产生于美国。20世纪70年代,为了科学地进行医疗评价,耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究,提出了一种新型的住院病人病例组合方案,并首次定名为DRGs。后来,联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费的需要,对该项研究进行资助,并研制完成了第二代DRGs,该版本构成了现有版本的基础。
DRGs与单病种付费的异同
国内许多研究类文章有意无意地模糊了二者的不同,甚至将单病种付费说成是中国化的DRGs,这在理论上是错误的,用以指导实践是有害的。
DRGs与单病种收费控制的不同之处在于:
(1)DRGs分组分类的出发点是疾病及在一些其它约束条件下的费用特性,因此,组内的同质性和组间的差异性明显。单病种的出发点是疾病本身,因此同一病种费用的统计学特征表现并不突出;
(2)DRGs一共才有600 个分组,而单病种有可能上万个,如果还要考虑病人、治疗、并发症与合并症,可能有几万、十几万的不同情况,这可能导致过高的管理费用,变得不可行;
(3)DRGs已有在多个国家多年全面实施的成功经验,而单病种收费往往都是试行于服务项目收费改革的初级阶段,最终的全面解决方案仍然回到DRGs方法。到目前为止,世界上尚没有一个国家实施了基于单病种的全面医保付款方案;DRGs方法是面向整个医疗保险补偿制度的,是覆盖整个疾病谱的,而单病种收费方法往往仅仅覆盖有限的疾病种类,执行当中医院很容易以各种借口将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。
五种医疗保险费用结算办法的弊端
全世界医疗保险费用结算办法按支付方式可大致分为五种
按服务项目付费(Fee For Service)、按服务单元付费方式(Service Unit)、按病种付费方式、按人群(Capitation)付费方式、总额预付方式。各种支付方式的利弊是围绕医疗保险基金风险(有效控制医疗费用)和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。
按服务项目付费是我国当前医疗服务付费的基本方法。其弊端是:
(1)刺激提供过多医疗服务,医疗费用难以控制。即使在医疗服务单价确定的情况下,医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务数量来提高医疗服务费用。
(2)需要进行逐项审核,管理成本较高。
(3)医疗服务价格难以科学而准确地确定。
(4)容易倾向于发展高、精、尖医学科学技术,忽视常见多发病的防治工作。
按服务单元付费弊端是:
(1)由于支付总额与医疗机构提供的服务人(次)数成正比,容易刺激医疗机构分解处方,增加就诊者门诊次数,延长轻病人住院日数。
(2)由于支付标准统一、固定,容易诱使医疗机构减少提供必要医疗服务,推诿重症病人。
(3)影响经办机构获取关于医疗服务利用与医疗费用支出的信息。
按病种付费(广义上讲DRGs属于此类)弊端是:
①可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保,推诿疑难重症病人。
②医疗服务提供方工作积极性下降,甚至可能出现医疗质量的下降。
按人群付费弊端是:
(1)可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保,推诿疑难重症病人。
(2)医疗服务提供方工作积极性下降,甚至可能出现医疗质量的下降。
总额预付制弊端是:
(1)合理确定预算制度比较困难。
(2)诱导医疗机构不合理减少医疗服务的提供。
(3)弱化市场作用,影响医疗机构的运行效率,医疗服务提供者缺乏工作积极性。
4、DRGs被多国效仿 自美国率先实施DRGs以后,许多国家纷纷效仿,有的欧洲国家干脆直接引用美国的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案在本国使用,如挪威、瑞典、葡萄牙等国。但更多的国家是引进DRGs的病例组合技术,再根据本国情况制定自己的病例组合方案,如加拿大、澳大利亚、法国、匈牙利等。与美国不同的是,他们着眼于财政奖励效果作为目标,但是DRGs方式对于调节医疗服务质量所起的作用,在欧洲许多国家已得到一定的评价。 1987年10月召开的欧洲医疗政策公开论坛会和WHO会议对美国和欧洲实行的DRGs-PPS经验讨论认为:DRGs-PPS为医院提供了测定最终产品的手段,并提供了医疗生产过程的管理结构;DRGs-PPS方式既控制了医疗质量又创造了新的卫生服务评价方法,对医院之间、地区之间、国家之间甚至保险之间制定卫生服务价格具有明显的作用。 英国于1986年开始进行DRGs的研究,并形成了卫生保健资源分类法(Healthcare Resource Groups,HRGs),主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。到1997年,HRGs已经推出了第三代版本,不仅仅用于住院病人,也适用于急门诊病人的分类。 澳大利亚政府认为PPS对医院进行费用补偿,是对医疗制度实施的一项重大改革。他们根据本国病例对DRGs进行了修订,于1993年实施Australia National DRG(ANDRG),并用于医院内部及院际间评估。实行DRGs制度以后,医院是从保险公司收取病人的医疗费用,通过病案记录中的病人诊断编码得到钱,而不是依据病人的住院天数取得收入。 由于DRGs对控制费用较有效果,许多亚洲国家也在研究DRGs。韩国、新加坡等已开展研究,准备借鉴。与此同时,日本学者对采用DRGs-PPS进行了深入的理论政策研究后,认为日本不具备正式引进推广DRGs的条件,但在此基础上,推出了不同疾病类别的平均住院日数,虽然这种单纯的“疾病类别”与DRGs“诊断群”的划分大相径庭,但对病人住院天数的控制仍起到了非常积极的作用。