第一条 保险合同构成
本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单和其他书面文件构成。
第二条 保险对象
凡身体健康,能正常工作、学习或生活的人员均可作为本保险的被保险人。
第三条 保险责任
在保险期间内,保险人承担下列保险责任:
一、自本合同生效十日后,被保险人在中华人民共和国境内(不含港澳台)被确诊罹患下列传染病,在县级以上(含县级)或保险人认可的医疗机构住院治疗,保险人就被保险人所实际支出、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的直接用于治疗的合理且必要的费用,按 80% 的比例给付保险金,累计给付以保险单所载明的“住院医疗费用保险金”为限。
1 、传染性非典型肺炎( SARS );
2 、鼠疫、霍乱;
3 、炭疽、钩端螺旋体病、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、流行性和地方性斑疹伤寒、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、脊髓灰质炎、布鲁氏菌病、狂犬病、麻疹、百日咳、白喉、猩红热、登革热。
二、自本合同生效十日后,被保险人在中华人民共和国境内(不含港澳台)被确诊罹患本条第一款所列传染病,在县级以上(含县级)或保险人认可的医疗机构住院治疗,保险人从每次住院的第四天开始给付住院津贴保险金,即按约定的住院津贴日额和实际住院天数减去三天计算给付“住院津贴保险金”,保险期间内累计最高给付天数以约定的天数为限。
第四条 责任免除
一、下列任一情形造成被保险人住院治疗的,保险人不负给付责任:
1 、投保人、被保险人的违法行为、故意行为;
2 、保险期间开始前或本合同生效十日内,被保险人已被确诊罹患本条款第三条所列传染病(包括隐性感染者或处于潜伏性感染期间)或为传染病疑似病人或健康携带者。
二、被保险人的下列损失和费用,保险人不负给付责任:
1 、任何间接损失,包括交通费、生活补助费、误工补偿费、营业损失等;
2 、被保险人因矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用;
3 、医疗检查费或体检费(经检查,确诊为本条款第三条所列传染病的除外)。
第五条 保险期间
本合同的保险期间为一年。自保险人同意承保,收取保险费并签发保险单次日零时起,至期满日二十四时止。
第六条 保险金额和保险费
一、每千元住院医疗费用保险金额年保险费为 5.2 元人民币,住院医疗费用保险金额不得低于 1 万元人民币,最高不超过 5 万元人民币。
二、住院津贴日额和最高给付天数本保险的住院津贴日额分为 50 元人民币、 100 元人民币两种,累计最高给付天数分为 30 天, 60 天和 90 天三种。
三、投保人应于投保时一次缴纳全部保险费,保险费未缴清前,保险合同不生效。
第七条 如实告知
订立本合同时,保险人应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并有权就投保人、被保险人的有关情况提出询问,投保人、被保险人应当如实告知。投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人有权解除本合同;对于本合同解除前发生的保险事故,保险人不负给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,保险人不负给付保险金的责任。
第八条 受益人的指定和变更
本合同的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他指定或变更。
第九条 保险事故通知
投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之后二十四小时内通知保险人。否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
第十条 保险金的申请
被保险人罹患本条款第三条所列的传染病住院治疗的,由被保险人本人或其代理人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金:
1 、保险单正本;
2 、保险费收据;
3 、申请人户籍证明或身份证明;
4 、县级以上(含县级)或保险人认可的医疗机构出具的诊断证明、病历、医疗费用原始凭证;
5 、申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的其他证明和资料。
第十一条 保险人收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金责任。对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
第十二条 保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
第十三条 受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
第十四条 医疗费用保险补偿原则
本合同中的医疗费用保险适用补偿原则,即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的直接用于治疗的合理且必要的医疗费用为限。
第十五条 地址变更
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人,投保人未以书面形式通知的,保险人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。
第十六条 合同内容变更
在本合同有效期内,经投保人和保险人协商,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。
第十七条 投保人解除合同的处理
本合同生效后,投保人不得解除本合同。
第十八条 争议处理
本合同履行过程中,双方发生争议的,可协商解决;如双方协商未达成协议的,可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。
第十九条 定义
传染病:本条款所指的传染病必须同时符合以下三个条件:
1 、该种疾病为 《 中华人民共和国传染病防治法 》 中所列明;
2 、该种疾病以国家卫生部公布的关于该种疾病的最新定义为准;
3 、该种疾病为被保险人所罹患的并属于本条款第三条列明之一的传染病。
传染病疑似病人:以国家卫生部公布的本条款第三条列明传染病的疑似病人最新定义为准。
住院:指被保险人罹患本条款第三条列明的传染病而入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。
实际住院天数:指被保险人罹患本条款第三条列明的传染病而实际住院治疗的累计天数,但不包括被保险人在住院治疗期间离院的天数。
保险金额:保险人承担给付保险金责任的最高限额。