自2012年8月国家六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》至今，各地大病保险新政陆续出台。近日，保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对大病保险的市场准入和退出条件、保险公司的投标行为等方面作了明确规定。2013年，大病保险工作继续引向深入，本报开设“大病保险进行时”这一栏目，旨在持续报道各地在大病保险方面的探索实践。
熊红是安徽省芜湖市职业技术学院的一名普通教师，去年5月，她78岁的老父亲因为心衰并发症不幸去世，住院期间花了30多万元的医疗费用，在基本医保和医疗救助报销了近20万元后，对于剩下的10多万元，兄弟姐妹4个人准备各自分摊。
但让熊红感到意外的是，去年年底，芜湖市医疗保险管理中心打来电话告诉她，按照芜湖市2012年10月1日起正式实施的大病医疗补充保险政策，她父亲的医疗费还可以再报销5万元。“虽然我们兄妹多，但收入都很一般，要是没有这个新政策，经济压力还是蛮大的。接到医保中心的电话以后，我觉得自己真的很幸运。”熊红说。
动手快 两步走
作为国家新医改联系试点城市之一，芜湖市的医疗保险制度改革一直走在全国前列。从2000年开始，逐步建立了以普通门诊、慢性病门诊、基本医保、医疗救助等为一体的多层次医疗保障体系，医保待遇也多次进行调整。2012年，职工医保最高支付限额已经达到了20万元。
尽管如此，芜湖市医保中心副主任朱宏根告诉记者，随着芜湖市经济社会发展水平的提高，医疗需求也不断提高，部分人群年度医疗费用已经远远超过20万元，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。
实际上，芜湖市的情形不过是全国的一个缩影而已。近年来，随着全民医保体系的初步建立，城乡居民看病就医有了基本保障。但由于我国的基本医疗保险制度，特别是居民基本医保、新农合的保障水平还比较低，一些家庭曾经因为高额的医疗费用苦不堪言。正是在这种情况下，2012年8月24日，国家六部委联合出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。
据介绍，《意见》下发后的9月6日，芜湖市市委书记高登榜就带领市发改委、财政局、人社局和卫生局等相关部门的主要负责人，赶赴江苏太仓市进行调研。9月27日，在借鉴“太仓模式”和“湛江模式”的基础上，结合芜湖市的医保现状和基金收支情况，芜湖市政府出台了《芜湖市城镇大病医疗补充保险暂行办法》，并于10月1日起开始实施。其动作之快，在安徽省是第一个，在全国也很少见。
“有了大病医疗补充保险政策以后，芜湖市的医疗保障体系就更加完善了。”朱宏根告诉记者，芜湖市的大病医疗补充保险保障人群达110万人，其中城镇职工43万人，城镇居民67万人，基本实现了对参加芜湖市社会医疗保险人群的全覆盖。为了尽快将这一惠民政策落到实处，芜湖市的大病医疗补充保险分了两步来走。
第一步，在信息系统开发完成之前，采用手工记账的方式开始实施大病医疗补充保险，对2012年度城镇职工医保医疗费用超20万元以上、城镇居民医保医疗费用超15万元以上，属于医疗保险政策支付范围内的医疗费用，由大病医疗补充保险支付50%。熊红父亲5万多元的医疗费用能够报销，就是这一政策“溯及既往”的结果。
第二步，自2013年开始，大病医疗补充保险支付全部实现信息化管理，对符合政策范围内且起付标准2万元以上的自负医疗费用，以分段累进补偿的原则，按55%-83%比例给予补偿。同时，经过严格的政府招标采购程序，最终确定从2013年起，由人保健康安徽分公司芜湖中心支公司承办芜湖市城镇职工医疗救助、城镇大病医疗补充保险项目，首期合作为3年。
惠民政策见实效
芜湖人保健康总经理董旭明告诉记者，与国内其他地区相比，芜湖市的大病医疗补充保险很有特点：筹资标准为职工每人每年60元、居民每人每年30元，从统筹基金结余以及政府补助等多渠道筹集，如果统筹基金没有结余或者不够支付，全部由财政兜底，没有增加参保人群的任何负担，而且将门诊慢性病医疗和住院医疗的个人负担部分纳入到了保障范围。此外，超过基本医保支付封顶线上的费用，大病医疗补充保险也按规定支付。
据了解，2012年度，芜湖市居民医保及县职工医保共有23人享受到了大病医疗补充保险待遇，共获84万元的补偿；市职工医保共有49人享受到了大病医疗补充保险待遇，共获237万元的补偿，有7人获得的补偿在10万元以上，最高的达到了14.9万元。
“这14.9万元以前是需要个人承担的，现在大病保险帮他解决了。在芜湖市城镇居民年均可支配收入只有2.1万元的情况下，显然大大降低了参保人员的负担。从这个角度来说，大病保险非常有利于参保人员。”朱宏根说。
截至3月14日，在2013年度已经结算的医疗费用中，芜湖市职工医疗保险已经有49人享受了大病医疗补充保险待遇，共获得27万元的补偿，居民医疗保险有41人享受待遇，共获得29万元的补偿。
“这些补偿都由人保健康和定点医疗机构进行结算，我们筹资以后按季拨付，人保健康独立核算。”朱宏根介绍说，在医保中心和人保健康对定点医疗机构的稽核检查当中，发现目前有两名患者都是头外伤，近似于植物人，以往在其家庭经济状况不能承受的情况下，可能就会放弃治疗，但大病医疗补充保险政策使他们有了继续治疗下去的希望。
据统计，在今年已经享受大病医疗补充保险的人员当中，职工医保个人负担水平下降了6个百分点，居民医保个人负担水平下降了12个百分点，而这只是今年前两个半月的统计数据。朱宏根认为，按照分段累进的原则，享受大病保险待遇的参保人员，个人负担水平年内还会进一步下降。
政府主导+市场机制
2012年，由于实施时间紧促，芜湖市的大病医疗补充保险暂由医保部门经办，从2013年开始，根据此前的招标结果，正式委托人保健康经办，从而真正形成了一个政府主导、专业运作的模式。
朱宏根表示，政府委托商业保险公司经办大病保险，是对医疗保险管理理念的一个发展，也是一个长远的发展方向，前提是要把参保人群的利益摆在第一位。
安徽人保健康总经理蔡皖伶告诉记者，受政府委托经办芜湖市大病医疗补充保险项目以后，人保健康迅即成立了由总公司、分公司和中支公司共同参与的领导小组和工作小组，积极与芜湖市政府、财政局、人社局、医疗管理中心开展工作对接，从人才队伍和制度建设等诸多方面，搭建起了大病医疗补充保险项目服务的基本框架。
“毕竟这是安徽省的第一个大病保险项目，要想让政府放心、让参保人满意，再怎么精心准备都不为过。一方面是我们要真正把好事办好，另一方面也要锻炼一支能打硬仗的队伍。”蔡皖伶透露，经过积极沟通，国家六部委意见中关于“收支平衡、保本微利、动态调整”的相关精神，在人保健康与政府的合作协议中得到了充分体现。
据董旭明介绍，根据大病补充保险项目的实际需求和政府有关部门的要求，芜湖人保健康公开招聘了24名具有医学临床经验的医疗审核专业人员，经过全流程、系统化、专业化的培训，目前已经全部到岗。同时，在芜湖市人社局、医保中心的支持下，成立了芜湖大病医疗补充保险项目联合办公室，负责联合办公人员的日常管理和项目的相关服务工作。
不仅如此，为了更好地服务参保人员，芜湖人保健康还发挥网络优势，实现了社保与公司的信息交换与数据共享，并与医保中心共同开发了大病医疗补充保险系统平台，提供“一站式”即时结算服务，在资金管理、业务审核、结算支付流程等方面，也做了大量规范性的基础管理工作。
据了解，医保中心与人保健康合署办公主要体现在三个方面：一是联合对定点医疗机构和定点药店进行稽核审查；二是医保服务窗口的零星报销；三是对定点医疗机构和定点零售药店的资金拨付。
朱宏根告诉记者，现在芜湖市的定点医疗机构、定点药店和社区诊所加起来有200多家，而医保中心下面的医管科只有6个人，对定点医疗机构的管理人手远远不够，因此必须借助商业保险公司的力量，来加强对医疗保险的管理。
“以前我们做得非常艰难，由于具体事务的牵制，根本没有时间研究政策，人保健康参与进来以后，让我们的工作重心能够从繁重的事务当中抽出一部分时间来，仔细研究如何更好地管理定点医疗机构，如何更好地为参保人员做好服务。”朱宏根说。
他认为，商业保险公司无论在专业、效率还是在服务方面，都有自己的独特优势。芜湖市大病医疗补充保险目前之所以能够运行良好，服务水平和质量得到参保人员的认可，正是政府主导与市场机制有效结合、优势互补的结果。“可以这么说，在不增加政府投入的情况下，让芜湖市的医保管理水平上了一个台阶”。
董旭明告诉记者，为了进一步提升经办水平和质量，芜湖人保健康将在学习先进经验的基础上，持续健全和完善医保审核、驻院巡查制度，在医保部门的组织和授权下，加大对定点医疗机构和定点药店的全程监控。同时，将密切关注新医改方案中医保付费制度改革以及异地就医服务等相关政策，积极探索商业保险与医改政策的有机结合点，探索延伸保障服务功能，丰富合作内涵。