2007年4月以来,内蒙古保险行业协会积极整合行业资源,搭建医保合作平台,探索建立商业保险定点医院合作管理新模式,不断扩大医保合作领域,提升医保合作的服务质量水平,取得了较好效果。
2007年初,内蒙古保险行业协会召开保险行业与医疗机构沟通会,邀请呼市地区30多家医院参加,内蒙古保险行业医务管理委员会对提出申请的18家医院进行了全面考核筛选,确定内蒙古医院、内蒙古医学院附属医院等8家作为内蒙古保险行业首批定点医院。2007年4月29日召开内蒙古保险行业定点医院新闻发布会,对社会公开发布。
为了加强定点医院的管理,内蒙古保险行业协会组织各保险公司统一建立了医务管理委员会,并下设办公室。医务管理委员会组织制定出台了一整套规范性文件和合作合同文本,主要有医保合作的主体报告、医务管理委员会章程、定点医院管理办法、定点医院准入标准及程序、定点医院考核标准及程序、定点医院合作合同、保险行业医务专员行为规范等。同时,内蒙古保险行业医务管理委员会还建立了医务专员档案,统一制配了医务专员工作证。
一年多来,内蒙古保险行业医务管理委员会先后五次召开了保险公司医务专员座谈会和定点医院相关负责人座谈会,通过交流工作、征询意见、研究问题等有效方式推动了保险行业定点医院的健康发展。为便于联系沟通协调,内蒙古保险行业协会印发了保险公司相关负责人与各定点医院分管部门领导及工作人员通讯录;为避免冒充查勘问题,印发了理赔查勘公函,定点医院按公函约定配合保险公司理赔查勘工作;为加强保险行业定点医院管理,印发了内蒙古保险行业定点医院相关培训资料,发给医务人员学习。协会还不定期走访定点医院,及时反馈保险公司意见,征求定点医院的意见建议。
。一年多来,有四家保险公司向医务管理委员会报告了他们难以处理的三家定点医院6个道德风险案例,内蒙古保险行业医务管理委员会通过召开医院座谈会、走访有关定点医院领导、发公函等形式,及时纠正了诸多道德风险问题,定点医院对问题严重的医务人员给予了处分,解决了单一保险公司过去与医院打交道最为棘手的难题。
按照《内蒙古保险行业定点医院管理办法》的规定,内蒙古保险行业协会每年都要对定点医院进行年度考核。2008年,医务管理委员会对8家首批定点医院进行了年度考核,通过医院自评打分和协会组织保险公司有关负责人评价打分相结合的办法,评出良好医院3家,合格医院5家,并发出了合同续签函。2008年,按照有关规定,将解放军第二五三医院、武警内蒙古总队医院纳入新的保险行业定点医院。至此,在呼和浩特地区已有10家保险行业定点医院。
通过搭建保险行业统一的平台,改变了以往医院与保险公司不平等、不对等的局面,提升了保险公司在合作中的主动权和话语权,形成了医保平等协商、互益共赢的合作机制。大大降低了双方合作成本。据粗略统计,2007年寿险客户在定点医院的住院费收入达3.4亿元,仅平安人寿2007年度在呼市地区保险行业定点医院的医疗费收入就达4679万元。 畅通了医保双方的信息沟通渠道。
定点医院工作取得了很大成就,但也存在一些问题。主要是:医保合作的领域有待拓宽,医疗责任保险还没有开展起来;个别医院个别医生仍存在随意修改病例、病史问题;伤残鉴定的随意性给保险理赔带来的道德风险急待解决;交强险医疗抢救费用垫付(担保)制度和流程没有建立起来;对保险公司医务专员的管理还有待加强;保险行业内部和两行业之间的信息沟通还有待进一步加强。